Idi na sadržaj

Ginekomastija

Nepregledano
S Wikipedije, slobodne enciklopedije
Ginekomastija
Odrasli muškarac sa značajnom ginekomastijom
Specijalnost= Endokrinologija, plastična hirurgija
KomplikacijePsihološka patnja
Uobičajeno pojavljivanjeBilo koja dob, ali česta u pubertetu
TrajanjeObično do 2 godine, ali može biti doživotno
UzrociPovećan omjer estrogen/androgen (fiziološki, lijekovi, hronična bolest bubrega, gojaznost, ciroza, pothranjenost, određeni karcinomi, anabolički steroidi, marihuana)
Dijagnostička metodaFizički pregled, mamografija (ako je indicirano)
Diferencijalna dijagnozaPseudoginekomastija, rak dojke
Liječenjepromjene načina života, inhibitori aromataze, SERM ili operacija
Frekvencija~35% muškaraca, do 70% adolescentnih dječaka

Ginekomastija (grčki γῠνή što znači "žensko" + μαστός = "grudi".[1] je nekancerogeno povećanje jedne ili obje dojke kod muškaraca zbog rasta tkiva dojke, kao rezultat endokrinog poremećaja, odnosno hormonskog disbalansa između estrogena i androgena.[2][3]

Definicija

[uredi | uredi izvor]

Ginekomastija je abnormalno nekancerogeno povećanje jedne ili obje dojke kod muškaraca zbog rasta tkiva dojke kao rezultat hormonskog disbalansa između estrogena i androgena.[2][3] Ginekomastija se razlikuje od "pseudoginekomastije", koja se definira kao višak kože i/ili masnog tkiva u muškim dojkama, bez rasta pravog žljezdanog tkiva dojke;[4][5][6] Ovo se obično povezuje s gojaznošću i može se isključiti fizičkim pregledom.

Znaci i simptomi

[uredi | uredi izvor]

Kod ginekomastije uvijek postoji uvećanje jedne ili obje dojke kod muškarca, simetrično ili asimetrično. Mehka, kompresibilna i pokretna masa tkiva dojke osjeća se ispod bradavica i kože koja je okružuje, za razliku od mekšeg masnog tkiva koje nije povezano s masom.[7][8] Također može biti praćena osjetljivošću dojki ili bradavica, što se obično povezuje s ginekomastijom koja se opaža kod adolescenata, obično u ranoj fazi razvoja.[6] Ginekomastiju koja je bolna, smeta, brzo raste, povezana je s masama u drugim dijelovima tijela ili je uporna treba procijeniti kliničar zbog mogućih uzroka.[9] Udubljenje kože, iscjedak iz bradavice i povlačenje bradavice nisu tipične karakteristike ginekomastije i mogu biti povezani s drugim poremećajima.[7] Mliječni iscjedak iz bradavice nije tipičan nalaz, ali se može vidjeti kod ginekomastijske osobe s tumorom koji luči prolaktin.[10] Povećanje promjera areola i asimetrija grudnog koša su drugi mogući znaci ginekomastije.[11]

Velik dio istraživanja ginekomastije fokusirao se na njene uzroke i liječenje, ali malo je istraživalo njene učinke na mentalno zdravlje i cjelokupni kvalitet života. Ginekomastija ima psihosocijalne implikacije koje mogu biti posebno izazovne za adolescente koji prolaze kroz fizičko sazrijevanje i formiranje samoidentiteta, što uključuje poremećaje slike tijela, negativne stavove prema jelu, probleme sa samopoštovanjem, socijalno povlačenje, anksioznost i sram.[12] Muškarci s ginekomastijom mogu izgledati anksiozno ili pod stresom zbog zabrinutosti zbog njenog izgleda i mogućnosti da imaju rak dojke.[13][14] Određene studije ukazuju na to da ginekomastija može dovesti do različitih psiholoških i socijalnih problema, poput depresije, anksioznosti i poremećaja prehrane.[15]

Uzroci

[uredi | uredi izvor]

Smatra se da je ginekomastiju uzrokovao promijenjeni odnos estrogena i androgena, što je uzrokovano povećanjem djelovanja estrogena, smanjenjem djelovanja androgena ili kombinacijom ova dva faktora.[10] Estrogen i androgeni imaju suprotno djelovanje na tkivo dojke: estrogeni stimuliraju proliferaciju, dok je androgeni inhibiraju.[10][13] Uzrok ginekomastije je nepoznat u oko 25% slučajeva.[8][14] Poznati uzroci mogu biti fiziološki (koji se normalno javljaju) ili nefiziološki zbog osnovnih patologija kao što su upotreba droga, hronične bolesti, tumori ili pothranjenost.

Fiziološki

[uredi | uredi izvor]

Fiziološka ili normalna ginekomastija može se javiti u tri vremenska perioda u životu: ubrzo nakon rođenja kod dojenčadi i djevojčica i muškaraca, tokom puberteta kod adolescenata i kod starijih osoba starijih od 60 godina.[16]

Novorođenčad

[uredi | uredi izvor]

Oko 60–90% muške i ženske novorođenčadi može pokazati razvoj grudi pri rođenju ili u prvim sedmicama života.[13][17] Tokom trudnoće, posteljica pretvara androgene hormone dehidroepiandrosteron (DHEA) i DHEA-sulfat u estrogene hormone estron, odnosno estradiol; nakon što posteljica proizvede ove estrogene, oni se prenose u cirkulaciju bebe, što kod nje dovodi do privremene ginekomastije.[13][18] Kod nekih dojenčadi, neonatusno mlijeko (također poznato kao "vještičije mlijeko") može curiti iz bradavica.[8] Privremena ginekomastija koja se javlja kod novorođenčadi obično se povlači nakon dvije ili tri sedmice.[13]

Adolescenti

[uredi | uredi izvor]
Ginekomastija kod dječaka koji prolaze kroz pubertet.

Hormonski disbalans (povišen odnos estrogena i androgena) tokom ranog puberteta, bilo zbog smanjene proizvodnje androgena iz nadbubrežnih žlijezda i/ili povećane konverzije androgena u estrogene, dovodi do prolazne ginekomastije kod adolescenata muškog spola. Može se javiti kod čak 65% adolescenata već u dobi od 10 godina, a vrhunac dostiže u dobi od 13 i 14 godina.[19][20] Samoograničava se kod 75–90% adolescenata i obično se spontano povlači u roku od jedne do tri godine, jer pubertetska progresija povećava nivo testosterona i uzrokuje regresiju tkiva dojke.[13][19] Do 17. godine, samo 10% adolescenata muškog spola ima perzistentnu ginekomastiju.[19]

Stariji odrasli

[uredi | uredi izvor]

Smanjenje nivoa testosterona i povećanje nivoa potkožnog masnog tkiva, što se smatra dijelom normalnog procesa starenja, može dovesti do ginekomastije kod starijih muškaraca. Povećano masno tkivo, glavno mjesto aktivnosti aromataze, dovodi do povećane konverzije androgenih hormona poput testosterona u estrogene.[13] Osim toga, nivoi globulina koji veže spolne hormone (SHBG) povećavaju se s godinama i vežu se s manjim afinitetom za estrogen nego androgeni.[16] Zajedno, povišeni omjer estrogena i androgena dovodi do ginekomastije, poznate i kao senilna ginekomastija u ovoj grupi.[13] Postoji prevalencija senilne ginekomastije od 24–65% kod starijih muškaraca.[13]

Nefiziološki

[uredi | uredi izvor]

Lijekovi

[uredi | uredi izvor]
Izuzetan slučaj ekstremne ginekomastije kod 63-godišnjeg muškarca, liječenog nesteroidnim antiandrogenom flutamidom za rak prostate. (a) S flutamidom; (b) nakon prestanka uzimanja flutamida.[21] Više od 90% slučajeva ginekomastije uzrokovane nesteroidnim antiandrogenima, uključujući flutamid, su blagi do umjereni.[22][23]

Procjenjuje se da je oko 10–25% slučajeva ginekomastije rezultat upotrebe lijekova ili egzogenih hemikalija.[14][24] Lijekovi mogu povećati aktivnost estrogena ili povećati odnos estrogena i androgena putem različitih mehanizama, kao što su vezivanje za estrogenske receptore, promovisanje sinteze estrogena, obezbjeđivanje prekursora koji se mogu aromatizirati u estrogen, uzrokujući oštećenje testisa, inhibirajući sintezu testosterona, inhibirajući djelovanje androgena ili istiskujući estrogen iz SHBG-a.[16] Lijekovi s dobrim dokazima o povezanosti s ginekomastijom uključuju cimetidin, ketokonazol, analozo hormona koji oslobađa gonadotropin, ljudski hormon rasta, ljudski horionski gonadotropin, inhibitore 5α-reduktaze kao što su finasterid i dutasterid, određene estrogene koji se koriste za rak prostate i antiandrogena kao što su bikalutamid, flutamid i spironolakton.[10][24][25][26]

Lijekovi s dobrim dokazima o povezanosti s ginekomastijom uključuju blokatore kalcijevih kanala kao što su verapamil, amlodipin i nifedipin; risperidon, olanzapin, anabolički steroidi,[24][27]alkohol, opioidi, efavirenz, alkilirajući agensi i omeprazol.[24][28] Određene komponente proizvoda za ličnu njegu kože, kao što je lavanda[29] ili ulje čajevca mogu uzrokovati prepubertetsku ginekomastiju zbog svojih estrogenih i antiandrogenih učinaka.[30][31] Određeni dodaci prehrani poput dong quai i Tribulus terrestris također su povezani s ginekomastijom.[14]

Ginekomastija uzrokovana ponovnim hranjenjem

[uredi | uredi izvor]

Nedovoljna ishrana i značajan gubitak tjelesne masti potiskuju lučenje gonadotropina, što dovodi do hipogonadizma. Ovo je reverzibilno kada se nastavi adekvatna ishrana, gdje povratak lučenja gonadotropina i funkcije gonada uzrokuje prolazni disbalans estrogena i androgena koji oponaša pubertet, što rezultira prolaznom ginekomastijom..[32] Ovaj fenomen, poznat i kao ginekomastija zbog ponovnog hranjenja, prvi put je uočen kod muškaraca koji su se vraćali kući iz zarobljeničkih logora tokom Drugog svjetskog rata i razvili ginekomastiju nakon što su se vratili normalnoj ishrani. Slično pubertetalnoj ginekomastiji, ginekomastija zbog ponovnog hranjenja prolazi sama od sebe za 1-2 godine.[10][32]

Hronična bolest

[uredi | uredi izvor]

Mnogi pacijenti sa zatajenjem bubrega doživljavaju hormonski disbalans zbog supresije proizvodnje testosterona i oštećenja testisa usljed visokih nivoa uree, poznatog i kao hipogonadizam povezan s uremijom.[14][33] Osim toga, ginekomastija je uočena kod 50% pacijenata s kroničnom bolešću bubrega koji su na dijalizi. Slično mehanizmu koji stoji iza ginekomastije ponovnog hranjenja, dijaliza omogućava pacijentima s bubrežnom insuficijencijom koji su prethodno bili pothranjeni da prošire svoju prehranu i povrate težinu. Ginekomastija povezana s dijalizom spontano se povlači u roku od 1-2 godine.[10][13]

Kod osoba s insuficijencijom jetre ili cirozom, sposobnost jetre da pravilno metabolizira hormone poput estrogena može biti oštećena. Osim toga, osobe s alkoholnom bolešću jetre dodatno su izložene riziku od razvoja ginekomastije; etanol može direktno poremetiti sintezu testosterona, a prisustvo fitoestrogena u alkoholnim pićima također može doprinijeti većem omjeru estrogena i testosterona.[14] Stanja koja mogu uzrokovati malapsorpciju, kao što su cistasta fibroza ili ulcerozni kolitis, također mogu izazvati ginekomastiju.[14]

Mali dio slučajeva ginekomastije kod muškaraca može se vidjeti kod rijetkih nasljednih poremećaja kao što su spinalna i bulbarna mišićna atrofija i vrlo rijedak sindrom viška aromataze.[34][35]

Hipogonadizam

[uredi | uredi izvor]

Ginekomastiju može uzrokovati apsolutni nedostatak u proizvodnji androgena usljed primarnog ili sekundarnog hipogonadizma. Primarni hipogonadizam nastaje kada dođe do oštećenja testisa (zbog zračenja, kemoterapije, infekcija, traume itd.), što dovodi do smanjene proizvodnje androgena.[10] Može ga uzrokovati i hromosomska abnormalnost koja se vidi kod Klinefelterovog sindroma, koji je povezan s ginekomastijom u oko 80% slučajeva.[13][32] Sekundarni hipogonadizam nastaje kada dođe do oštećenja hipotalamusa ili hipofize (zbog zračenja, kemoterapije, infekcije, traume itd.) i slično dovodi do smanjene proizvodnje androgena. Krajnji efekat je smanjena proizvodnja androgena, dok nivoi estrogena u serumu (od periferne aromatizacije androgena) ostaju nepromijenjeni.[10][16] Nedostatak androgenom posredovane inhibicije proliferacije tkiva dojke u kombinaciji s relativnim viškom estrogena rezultira ginekomastijom.[10]

Tumori

[uredi | uredi izvor]

Temori testisa kao što su tumori Leydigovih ćelija, tumor Sertolijevih ćelija [36] (kao što je slučaj sa Peutz-Jeghersovim sindromom) i hCG-lučeći horiokarcinom može dovesti do brzog nastanka ginekomastije izazivajući prekomjernu proizvodnju estrogena. Drugi tumori kao što su tumor nadbubrežne žlijezde, tumori hipofize (kao što je prolaktinom) ili rak pluća, mogu proizvoditi hormone koji mijenjaju ravnotežu muško-ženskih hormona i uzrokuju ginekomastiju.

Osobe sa rakom prostate koje se liječe terapijom deprivacije androgena mogu iskusiti ginekomastiju.[37]

Patofiziologija

[uredi | uredi izvor]
Patologija: Velika žljezdana masa tkiva muške dojke, hirurški uklonjena
Mikroskopska slika koja prikazuje ginekomastoidnu hiperplaziju, ćelijske promjene koje se vide kod ginekomastije H&E boja

Uzroci uobičajene ginekomastije ostaju nejasni, ali se smatra da su rezultat neravnoteže između djelovanja estrogena, koji stimuliše rast tkiva dojke, i androgena, koji ga inhibiraju. Isticanje dojki može biti rezultat uvećanja žljezdanog tkiva dojke, masnog tkiva (masti) grudnog koša i kože, a obično je kombinacija.[28] Kao i kod žena, estrogen stimuliše rast tkiva dojke kod muškaraca.[10] Pored direktnog stimulisanja rasta tkiva dojke, estrogeni indirektno smanjuju lučenje testosterona, suzbijanjem lučenja luteinizirajućeg hormona, što rezultira smanjenim lučenjem testisnog testosterona.

Višak estrogena

[uredi | uredi izvor]

Jedan od glavnih mehanizama za neravnotežu između estrogena i androgena je prekomjerna proizvodnja estrogena. Mogući uzrok može biti neoplazma koja potiče od ćelija koje luče estrogen.[38] Tumori koji proizvode hCG stimulišu proizvodnju estradiola, a istovremeno smanjuju proizvodnju drugih testikularnih hormona.[39] Gojaznost je još jedan čest uzrok viška serumskih estrogena zbog prisustva aromataza u perifernom tkivu, proteina koji pretvara androgene u estrogene.[39] Peutz-Jeghersov sindrom je rijedak uzrok tumora testisa koji utiču na ekspresiju aromataze, što rezultira povišenim nivoima serumskih estrogena.[40] Sindrom viška aromataze je rijedak genetski poremećaj koji dovodi do povećane konverzije androgena u estrogene u tijelu.

Nedostatak androgena

[uredi | uredi izvor]

Primarni hipogonadizam (što ukazuje na intrinzični problem sa testisima kod muškaraca) dovodi do smanjene sinteze testosterona i povećane konverzije testosterona u estradiol što potencijalno dovodi do ginekomastijskog izgleda.[13] Klinefelterov sindrom je značajan primjer poremećaja koji uzrokuje hipogonadizam i ginekomastiju, te ima veći rizik od raka dojke kod muškaraca (20-50 puta veći nego kod muškaraca bez poremećaja).[41] Sekundarni hipogonadizam (ukazuje na problem s mozgom) dovodi do smanjene proizvodnje i oslobađanja luteinizirajućeg hormona (LH, stimulativni signal za endogenu sintezu steroidnih hormona) što dovodi do smanjene proizvodnje testosterona i estradiola u testisima.[13]

Povećani nivoi globulina koji veže spolne hormone

[uredi | uredi izvor]

Estrogeni mogu povećati nivo proteina globulin koji veže spolne hormone (SHBG) u krvi, koji se jače veže za slobodni testosteron (aktivni oblik) od estrogena, što dovodi do smanjenog djelovanja testosterona u muškom tkivu dojke.[10][39] Stanja poput hipertireoze i hronične bolesti jetre utiču na nivoe SHBG, što dovodi do simptomatske ginekomastije.[38]

Otpornost na androgene

[uredi | uredi izvor]

Disfunkcija androgenog receptora sprječava djelovanje testosterona na ciljna tkiva. Sindromi neosjetljivosti na androgene nastaju zbog različitih stepena otpornosti na efekte androgena i mogu uzrokovati vanjske genitalije koje možda nisu usklađene s genotipom spolnih hromosoma pojedinca.[42] Sindrom potpune androgene neosjetljivosti rezultira nerazvojem vanjskih genitalija poput penisa i skrotuma, uz razvoj grudi kod osobe s testisima. Sindrom parcijalne androgene neosjetljivosti može rezultirati različitim prezentacijama. Sindrom minimalne androgene neosjetljivosti može se manifestirati kao ginekomastija u adolescenciji i dodatno može biti povezan s neplodnošću.[42]

Lijekovi

[uredi | uredi izvor]

Poznato je da lijekovi uzrokuju ginekomastiju putem nekoliko različitih mehanizama. Ovi mehanizmi uključuju povećanje nivoa estrogena, oponašanje estrogena, smanjenje nivoa testosterona ili drugih androgena, blokiranje androgenih receptora, povećanje nivoa prolaktina ili na nepoznate načine.[13] Potencijalni uzročnici uključuju oralne kontracepcijske pilule, spironolakton i anaboličke steroide.[43]

Visok nivo prolaktina u krvi (koji se može javiti kao posljedica određenih tumora ili kao nuspojava određenih lijekova) povezan je s ginekomastijom.[13] Visok nivo prolaktina u krvi može inhibirati oslobađanje gonadotropin-oslobađajućeg hormona i stoga uzrokovati sekundarni hipogonadizam.[10][13] Receptori za prolaktin i druge hormone, uključujući insulinoliki faktor rasta 1, insulinoliki faktor rasta 2, luteinizirajući hormon, progesteron i ljudski horionski gonadotropin, pronađeni su u tkivu muških dojki, ali uticaj ovih različitih hormona na razvoj ginekomastije nije dobro shvaćen.[10]

Hronična bolest

[uredi | uredi izvor]

Osobe koje imaju cirozu ili hroničnu bolest jetre mogu razviti ginekomastiju iz nekoliko razloga. Oni kojima je dijagnosticirana ciroza imaju tendenciju povećane sekrecije androgenog hormona androstendiona iz nadbubrežnih žlijezda, povećanu konverziju ovog hormona u različite vrste estrogena,[10] i povećane nivoe SHBG-a, što dovodi do smanjenog nivoa slobodnog testosterona u krvi.[13] Oko 10–40% muškaraca sa Gravesovom bolešću (uobičajenim oblikom hipertireoze) doživljava ginekomastiju.[13] Povećana konverzija testosterona u estrogen povećanom aktivnošću aromataze,[10] povećani nivoi SHBG-a i povećana proizvodnja testosterona i estradiola od strane testisa zbog povišenih nivoa LH uzrokuju ginekomastiju. Pravilno liječenje hipertireoze može dovesti do rješavanja ginekomastije.[13]

Višak estrogena Nedostatak androgena Povećani nivoi globulina koji veže spolne hormone Otpornost na androgene Lijekovi

Dijagnoza

[uredi | uredi izvor]

Za dijagnosticiranje ginekomastije, ljekar uzima detaljnu anamnezu i vrši fizički pregled. Važni aspekti fizičkog pregleda uključuju procjenu tkiva muške dojke palpacijom radi procjene raka dojke i pseudoginekomastije (uvećanje tkiva muške dojke isključivo zbog prekomjernog masnog tkiva), procjenu veličine i razvoja penisa, procjenu razvoja testisa i procjenu masa koje izazivaju sumnju na rak testisa, te pravilan razvoj sekundarnih spolnih karakteristika, kao što su količina i distribucija stidnih dlaka i dlaka ispod pazuha.[10] Gynecomastia usually presents with bilateral involvement of the breast tissue but may occur unilaterally as well.[14]

Dijagnoza uvećanih grudi kod muškaraca može se procijeniti pomoću algoritma . Pregled lijekova ili supstanci koje pojedinac uzima može otkriti uzrok ginekomastije.[14] Preporučeni laboratorijski pregledi za otkrivanje osnovnog uzroka ginekomastije uključuju testove na aspartat-transaminazu i alanin-transaminazu kako bi se isključila bolest jetre, serumski kreatinin kako bi se utvrdilo da li je prisutno oštećenje bubrega i nivoe hormona koji stimulira štitnjaču za procjenu hipertireoze. Ako ovi početni laboratorijski testovi ne uspiju otkriti uzrok ginekomastije, tada treba provjeriti dodatne testove za procjenu osnovnog hormonskog balansa zbog hipogonadizma ili tumora testisa, uključujući ukupne i slobodne nivoe testosterona, luteinizirajućeg hormona, folikulostimulirajućeg hormona, estradiola, serumskog beta ljudskog horionskog gonadotropina (β-hCG) i prolaktina.[14]

Visoki nivoi prolaktina su rijetki kod osoba s ginekomastijom.[14] Ako su nivoi β-hCG abnormalno visoki, tada treba uraditi ultrazvuk testisa kako bi se provjerili znaci tumora testisa koji luči hormone.[14] Markeri tumora testisa, nadbubrežne žlijezde ili drugih tumora kao što su urinarni 17-ketosteroid ili serumski dehidroepiandrosteron također se može provjeriti ako postoje dokazi hormonskog disbalansa pri fizičkom pregledu. Ako ova procjena ne otkrije uzrok ginekomastije, onda se smatra da je riječ o idiopatskoj ginekomastiji (nejasnog uzroka).[14]

Diferencijalna dijagnoza

[uredi | uredi izvor]

Iako postoji mnogo potencijalnih uzroka povećanja tkiva dojke kod muških pacijenata, diferencijalne dijagnoze su najzabrinjavajuće za ginekomastiju, pseudoginekomastiju i rak dojke (koji je rijedak kod muškaraca). Drugi potencijalni uzroci povećanja muških grudi kao što su mastitis,[14][44] lipom, lojna cista, dermoidna cista, hematom, metastaze, duktusna ektazija, nekroza masti ili hamartom se obično isključuju prije postavljanja dijagnoze.[14]

Snimanje

[uredi | uredi izvor]

Mamografija je metoda izbora za radiološki pregled tkiva muških dojki u dijagnozi ginekomastije kada se pri fizičkom pregledu posumnja na rak dojke.[7][10] Ako se tokom fizičkog pregleda napipa masa/kvržica, neke karakteristike kvržice koje bi ukazivale na malignitet bile bi bezbolnost, nepokretnost (fiksnost), nepravilan oblik i promjene na koži. Mamografija se rijetko indicira kod muškaraca jer je rak dojke malo vjerojatna dijagnoza.[10] Ako se mamografija izvrši i ne otkrije nalaze koji ukazuju na rak dojke, daljnje snimanje obično nije potrebno.[7] Ako se smatra da je tumor nadbubrežne žlijezde ili testisa odgovoran za ginekomastiju, može se izvršiti ultrazvučni pregled ovih struktura.[10]

Histologija

[uredi | uredi izvor]
Ginekomastoidna hiperplazija - Malo uvećanje

Rane histološke karakteristike koje se očekuju prilikom pregleda ginekomastiijskog tkiva dobijenog biopsijom (aspiracijskom biopsijom tankom iglom uključuju sljedeće: proliferaciju i produženje kanala; povećanje vezivnog tkiva; povećanje upale; i oticanje oko kanala; i povećanje fibroblasta u vezivnom tkivu.[13] Hronična ginekomastija može pokazivati različite histološke karakteristike kao što su povećana fibroza vezivnog tkiva, povećanje broja kanala, manja upala nego u akutnoj fazi ginekomastije, povećana subareolarna masnoća i hijalinizacija strome.[11][13] Kada se izvodi operacija, žlijezda se rutinski šalje u laboratoriju kako bi se potvrdilo prisustvo ginekomastije i provjerilo prisustvo tumora pod mikroskopom. Korisnost patološkog pregleda tkiva dojke uklonjenog od adolescentnih muških pacijenata s ginekomastijom nedavno je dovedena u pitanje zbog rijetkosti raka dojke u ovoj populaciji.[45]

Klasifikacija

[uredi | uredi izvor]

Spektar težine ginekomastije kategoriziran je u sistem ocjenjivanja:[46]

  • Stepen I: Manje uvećanje, bez viška kože
  • Stepen II: Umjereno uvećanje, bez viška kože
  • Stepen III: Umjereno uvećanje, višak kože
  • Stepen IV: Izraženo uvećanje, višak kože

Liječenje

[uredi | uredi izvor]

Ako se ginekomastija ne povuče sama od sebe u roku od dvije godine, onda je neophodan medicinski tretman. Mogućnosti su lijekovi ili hirurška intervencija.[47]

Lijekovi

[uredi | uredi izvor]

Ginekomastija može dobro reagirati na medicinski tretman, iako je obično učinkovit samo ako se provede u prve dvije godine nakon početka povećanja muških grudi.[10] Selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM-ovi) kao što su tamoksifen, raloksifen i klomifen mogu biti korisni u liječenju ginekomastije, ali ih Uprava za hranu i lijekove nije odobrila za upotrebu kod ginekomastije.[10][24][48] Čini se da je klomifen manje efikasan od tamoksifena ili raloksifena.[48] Tamoksifen se može koristiti za liječenje ginekomastije kod odraslih, a od svih korištenih medicinskih tretmana, tamoksifen je najefikasniji.[49][50] Nedavne studije su pokazale da liječenje tamoksifenom može predstavljati siguran i efikasan način liječenja u slučajevima kozmetički uznemirujuće ili bolne ginekomastije.[24][51] Inhibitori aromataze (AI) poput anastrozola korišteni su izvan odobrenih indikacija za slučajeve ginekomastije koja se javlja tokom puberteta, ali su manje efikasni od SSRI-a.[48][52]

Nekoliko slučajeva ginekomastije uzrokovane rijetkim poremećajima sindromom viška aromataze i Peutz-Jeghersovim sindromom reagiralo je na liječenje inhibitorima oksidativne terapije (AI) kao što je anastrozol.[52] Androgeni/anabolički steroidi mogu biti učinkoviti kod ginekomastije.[48] Sam testosteron možda nije prikladan za liječenje ginekomastije jer se može aromatizirati u estradiol, ali nearomatizirajući androgeni poput topikalnog androstanolona (dihidrotestosterona) mogu biti korisni.[48]

Operacija

[uredi | uredi izvor]
Muškarac s asimetričnom ginekomastijom, prije i poslije ekscizije žlijezde i liposukcije struka

Ako hronična ginekomastija ne reaguje na medicinski tretman, obično je potrebno hirurško uklanjanje žljezdanog tkiva dojke.[24] Američki odbor za kozmetičku hirurgiju izvještava da je hirurgija "najefikasniji poznati tretman za ginekomastiju".[53] Hirurško liječenje treba razmotriti ako ginekomastija traje duže od 12 mjeseci, uzrokuje nelagodu (tj. fizičku nelagodu ili psihičku patnju) i nalazi se u fibroznoj fazi.[54] Kod adolescenata muškog spola preporučuje se odgoda operacije dok se ne završi pubertet (razvoj penisa i testisa trebao bi dostići Tannerova skala stadij V).[54]

Hirurški pristupi liječenju ginekomastije uključuju subkutanu mastektomiju, liposukcijom-potpomognutu mastektomiju, laserski potpomognutu liposukciju i lasersku lipolizu bez liposukcije. Komplikacije mastektomije mogu uključivati hematom; infekciju hirurške rane; asimetriju dojki; promjene u osjetu u dojci; nekrozu areole ili bradavice; serom; vidljive ili bolne ožiljke; i deformitete kontura.[46] U 2019. godini, 24.123 muška pacijenta podvrgnuta su hirurškom liječenju ginekomastije u Sjedinjenim Američkim Državama, što predstavlja povećanje od 19% u odnosu na 2000. godinu. Trideset pet posto tih pacijenata bilo je između 20 i 29 godina, a 60% ih je bilo mlađe od 29 godina u vrijeme operacije. Sa prosječnom hirurškom naknadom od 4.123 dolara, operacija ginekomastije bila je i 11. najskuplja muška kozmetička operacija u 2019. godini.

Ostalo

[uredi | uredi izvor]

Pokazalo se da Terapija zračenjem i tamoksifen pomažu u sprječavanju razvoja ginekomastije i bolova u dojkama kod pacijenata s rakom prostate koji će primati terapiju deprivacije androgena. Učinkovitost ovih tretmana je ograničena kada se ginekomastija pojavi i stoga je najefikasnija kada se koristi profilaksno.[55]

U Sjedinjenim Američkim Državama, mnoge osiguravajuće kompanije odbijaju pokriće za operacije liječenja ginekomastije ili smanjenja muških grudi na osnovu toga što se radi o kozmetičkom zahvatu.[56][57][58][59]

Prognoza

[uredi | uredi izvor]

Sama po sebi ginekomastija je benigni nalaz. Ne znači lošu prognozu; za neke pacijente s osnovnim patologijama kao što je rak testisa prognoza može biti lošija.[10] žljezdano tkivo obično raste pod uticajem hormonske stimulacije i često je osjetljivo ili bolno. Nadalje, ginekomastija često predstavlja socijalne i psihološke poteškoće poput niskog samopoštovanja, depresije ili srama.[45][46]

Epidemiologija

[uredi | uredi izvor]

Ginekomastija je najčešći benigni poremećaj muškog tkiva dojke i pogađa 35 posto muškaraca, a najčešća je između 50. i 69. godine.[3][7]

Novi slučajevi ginekomastije česti su u tri dobne skupine: novorođenčad, adolescenti i muškarci stariji od 50 godina.[46] Novorođenačka ginekomastija javlja se kod oko 60–90 posto muške djece i većina slučajeva se sama povlači za oko 2–3 sedmice nakon porođaja.[13][14] Tokom adolescencije, u prosjeku se procjenjuje da 33 posto muškaraca pokazuje znakove ginekomastije.[10] Procjenjuje se da je ginekomastija kod starijih muškaraca prisutna kod 24–65 % muškaraca između 50. i 69. godine, od 50 i 80. Procjene o asimptomskoj ginekomastiji su oko 70% kod muškaraca starosti od 50 do 69 godina.[13][38]

Prevalencija ginekomastije kod muškaraca se možda povećala posljednjih godina, ali epidemiologija poremećaja nije u potpunosti shvaćena.[28] Upotreba anaboličkih steroida i izloženost hemikalijama koje imitiraju estrogen u kozmetičkim proizvodima, organohlornim pesticidima i industrijskim hemikalijama sugerisani su kao mogući faktori koji potiču ovaj porast.[28][59] Prema Američkom društvu plastičnih hirurga, operacije smanjenja grudi radi korekcije ginekomastije su prilično česte, ali je u posljednje vrijeme došlo do pada. U 2020. godini u Sjedinjenim Državama izvedeno je preko 18.000 zahvata ove vrste, što je pad od 11% u odnosu na 2019. godinu.

Historija

[uredi | uredi izvor]

Termin ginekomastija skovao je Galen. On je također prepoznao povećanje žlijezda muških grudi; međutim, prema njemu, ovo nije bilo stanje ginekomastije..[60] Hirurški postupak za liječenje ginekomastije opisao je Albucasis u svojoj drugoj knjizi Kitab al-Tasrif.[61]

Također pogledajte

[uredi | uredi izvor]

Reference

[uredi | uredi izvor]
Objašnjenja
Citiranja
  1. ↑ Iuanow, Elaine; Kettler, Mark; Slanetz, Priscilla J. (mart 2011). "Spectrum of Disease in the Male Breast". American Journal of Roentgenology. 196 (3): W247–W259. doi:10.2214/AJR.09.3994. PMID 21343472.
  2. 1 2 "Breast enlargement in males: MedlinePlus Medical Encyclopedia". medlineplus.gov (jezik: engleski). 2018. Pristupljeno 25. 11. 2020. Updated by Brent Wisse (10 November 2018)
  3. 1 2 3 Thiruchelvam, Paul; Walker, Jonathan Neil; Rose, Katy; Lewis, Jacqueline; Al-Mufti, Ragheed (22. 9. 2016). "Gynaecomastia". BMJ. 354. doi:10.1136/bmj.i4833. PMID 27659195. S2CID 220098795.
  4. ↑ Mark Dennis; William Talbot Bowen; Lucy Cho (31. 8. 2016). Mechanisms of Clinical Signs - EPub3. Elsevier Health Sciences. str. 599–. ISBN 978-0-7295-8561-3.
  5. ↑ William T. O'Donohue; Lorraine T. Benuto; Lauren Woodward Tolle (8. 7. 2014). Handbook of Adolescent Health Psychology. Springer Science & Business Media. str. 246–. ISBN 978-1-4614-6633-8.
  6. 1 2 Braunstein, Glenn D. (20. 9. 2007). "Gynecomastia". New England Journal of Medicine (jezik: engleski). 357 (12): 1229–1237. doi:10.1056/NEJMcp070677. ISSN 0028-4793. PMID 17881754.
  7. 1 2 3 4 5 Chau, A; Jafarian, N; Rosa, M (februar 2016). "Male Breast: Clinical and Imaging Evaluations of Benign and Malignant Entities with Histologic Correlation". The American Journal of Medicine (Review). 129 (8): 776–91. doi:10.1016/j.amjmed.2016.01.009. PMID 26844632.
  8. 1 2 3 Devalia HL, Layer GT (april 2009). "Current concepts in gynaecomastia". Surgeon. 7 (2): 114–19. doi:10.1016/s1479-666x(09)80026-7. PMID 19408804.
  9. ↑ Bell, Brenda K.; Rothman, Micol S. (1. 1. 2009), McDermott, Michael T. (ured.), "Chapter 46 - Gynecomastia", Endocrine Secrets (Fifth Edition) (jezik: engleski), Philadelphia: Mosby, str. 394–398, doi:10.1016/b978-0-323-05885-8.00046-5, ISBN 978-0-323-05885-8, pristupljeno 10. 9. 2022
  10. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Narula, Harmeet S.; Carlson, Harold E. (novembar 2014). "Gynaecomastia—pathophysiology, diagnosis and treatment". Nature Reviews Endocrinology. 10 (11): 684–698. doi:10.1038/nrendo.2014.139. PMID 25112235. S2CID 40159424.
  11. 1 2 Cordova A, Moschella F (2008). "Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia". J Plast Reconstr Aesthet Surg. 61 (1): 41–9. doi:10.1016/j.bjps.2007.09.033. PMID 17983883.
  12. ↑ Rew, Lynn; Young, Cara; Harrison, Tracie; Caridi, Robert (august 2015). "A systematic review of literature on psychosocial aspects of gynecomastia in adolescents and young men". Journal of Adolescence (jezik: engleski). 43 (1): 206–212. doi:10.1016/j.adolescence.2015.06.007. ISSN 0140-1971. PMID 26151806.
  13. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Cuhaci N, Polat SB, Evranos B, Ersoy R, Cakir B (19. 3. 2014). "Gynecomastia: Clinical evaluation and management". Indian J Endocrinol Metab. 18 (2): 150–58. doi:10.4103/2230-8210.129104. PMC 3987263. PMID 24741509.
  14. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dickson, G (1. 4. 2012). "Gynecomastia". American Family Physician. 85 (7): 716–22. PMID 22534349.
  15. ↑ Ordaz, D. Luis; Thompson, J. Kevin (septembar 2015). "Gynecomastia and psychological functioning: A review of the literature". Body Image (jezik: engleski). 15: 141–148. doi:10.1016/j.bodyim.2015.08.004. PMID 26408934.
  16. 1 2 3 4 Swerdloff, Ronald S.; Ng, Chiu Ming (2000), Feingold, Kenneth R.; Anawalt, Bradley; Boyce, Alison; Chrousos, George (ured.), "Gynecomastia: Etiology, Diagnosis, and Treatment", Endotext, South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc., PMID 25905330, pristupljeno 9. 9. 2022
  17. ↑ Fleisher, Gary (2010). Textbook of pediatric emergency medicine (6th izd.). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health. str. 731. ISBN 978-1-60547-159-4.
  18. ↑ Melmed, Shlomo (2011). Williams Textbook of Endocrinology: Expert Consult. Elsevier Health Sciences. str. Chapter 19. ISBN 978-1-4377-3600-7.
  19. 1 2 3 Soliman, Ashraf T; De Sanctis, Vincenzo; Yassin, Mohamed (23. 8. 2017). "Management of Adolescent Gynecomastia: An Update". Acta Bio Medica: Atenei Parmensis. 88 (2): 204–213. doi:10.23750/abm.v88i2.6665. PMC 6166145. PMID 28845839.
  20. ↑ Nordt, Christina A; DiVasta, Amy D (august 2008). "Gynecomastia in adolescents". Current Opinion in Pediatrics (jezik: engleski). 20 (4): 375–382. doi:10.1097/MOP.0b013e328306a07c. ISSN 1040-8703. PMID 18622190. S2CID 205834072.
  21. ↑ Farida, Chentli; Faiza, Belhimer (2013). "Severe gynecomastia due to anti androgens intake: A case report and literature review". Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 17 (4): 730–2. doi:10.4103/2230-8210.113770. PMC 3743379. PMID 23961495.
  22. ↑ Gillatt, David (august 2006). "Antiandrogen treatments in locally advanced prostate cancer: are they all the same?". Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 132 (S1): 17–26. doi:10.1007/s00432-006-0133-5. PMC 12161114 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 16845534. S2CID 23888640.
  23. ↑ Goldspiel, Barry R.; Kohler, David R. (juni 1990). "Flutamide: An Antiandrogen for Advanced Prostate Cancer". DICP. 24 (6): 616–623. doi:10.1177/106002809002400612. PMID 2193461. S2CID 26125621.
  24. 1 2 3 4 5 6 7 Deepinder F, Braunstein GD (2012). "Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review". Expert Opinion on Drug Safety. 11 (5): 779–795. doi:10.1517/14740338.2012.712109. PMID 22862307. S2CID 22938364.
  25. ↑ Chung, Edmund YM; Ruospo, Marinella; Natale, Patrizia; Bolignano, Davide; Navaneethan, Sankar D; Palmer, Suetonia C; Strippoli, Giovanni FM (27. 10. 2020). "Aldosterone antagonists in addition to renin angiotensin system antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease". Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020 (10). doi:10.1002/14651858.CD007004.pub4. PMC 8094274. PMID 33107592.
  26. ↑ Aiman, U; Haseen, MA; Rahman, SZ (decembar 2009). "Gynecomastia: An ADR due to drug interaction". Indian Journal of Pharmacology. 41 (6): 286–287. doi:10.4103/0253-7613.59929. PMC 2846505. PMID 20407562.
  27. ↑ Nieschlag, Eberhard; Vorona, Elena (august 2015). "MECHANISMS IN ENDOCRINOLOGY: Medical consequences of doping with anabolic androgenic steroids: effects on reproductive functions". European Journal of Endocrinology. 173 (2): R47–R58. doi:10.1530/EJE-15-0080. PMID 25805894.
  28. 1 2 3 4 Barros, Alfredo Carlos Simões Dornellas de; Sampaio, Marcelo de Castro Moura (2012). "Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment". Sao Paulo Medical Journal. 130 (3): 187–197. doi:10.1590/s1516-31802012000300009. PMC 10876201 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 22790552.
  29. ↑ Diaz A, Luque L, Badar Z, Kornic S, Danon M (2016). "Prepubertal gynecomastia and chronic lavender exposure: report of three cases". J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 29 (1): 103–107. doi:10.1515/jpem-2015-0248. PMID 26353172. S2CID 19454282.
  30. ↑ Poon SW, Siu KK, Tsang AM (oktobar 2020). "Isoniazid-induced gynaecomastia: report of a paediatric case and review of literature". BMC Endocr Disord (Review). 20 (1). doi:10.1186/s12902-020-00639-9. PMC 7590456. PMID 33109161.
  31. ↑ Restrepo R, Cervantes LF, Swirsky AM, Diaz A (oktobar 2021). "Breast development in pediatric patients from birth to puberty: physiology, pathology and imaging correlation". Pediatr Radiol (Review). 51 (11): 1959–1969. doi:10.1007/s00247-021-05099-4. PMID 34236480 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć). S2CID 235767694 Provjerite vrijednost parametra |s2cid= (pomoć).
  32. 1 2 3 Bembo, S. A; Carlson, H. E (1. 6. 2004). "Gynecomastia: its features, and when and how to treat it. ]". Cleveland Clinic Journal of Medicine (jezik: engleski). 71 (6): 511–517. doi:10.3949/ccjm.71.6.511 (neaktivno 1. 7. 2025). ISSN 0891-1150. PMID 15242307. S2CID 21672450.CS1 održavanje: DOI nije aktivan od 2025 (link)[mrtav link]
  33. ↑ Iglesias, P; Carrero, JJ; Díez, JJ (januar 2012). "Gonadal dysfunction in men with chronic kidney disease: clinical features, prognostic implications and therapeutic options". Journal of Nephrology. 25 (1): 31–42. doi:10.5301/JN.2011.8481. PMID 21748720.
  34. ↑ Grunseich, C; Fischbeck, KH (novembar 2015). "Spinal and Bulbar Muscular Atrophy". Neurologic Clinics. 33 (4): 847–54. doi:10.1016/j.ncl.2015.07.002. PMC 4628725. PMID 26515625.
  35. ↑ Fukami, M; Miyado, M; Nagasaki, K; Shozu, M; Ogata, T (mart 2014). "Aromatase excess syndrome: a rare autosomal dominant disorder leading to pre- or peri-pubertal onset gynecomastia". Pediatric Endocrinology Reviews. 11 (3): 298–305. PMID 24716396.
  36. ↑ Gourgari, E; Saloustros, E; Stratakis, CA (august 2012). "Large-cell calcifying Sertoli cell tumors of the testes in pediatrics". Current Opinion in Pediatrics. 24 (4): 518–522. doi:10.1097/MOP.0b013e328355a279. PMC 4132931. PMID 22732638.
  37. ↑ Saylor, PJ; Smith, MR (maj 2009). "Metabolic complications of androgen deprivation therapy for prostate cancer". The Journal of Urology. 181 (5): 1998–2006. doi:10.1016/j.juro.2009.01.047. PMC 2900631. PMID 19286225.
  38. 1 2 3 Johnson, Ruth E.; Murad, M. Hassan (novembar 2009). "Gynecomastia: Pathophysiology, Evaluation, and Management". Mayo Clinic Proceedings. 84 (11): 1010–1015. doi:10.1016/S0025-6196(11)60671-X. PMC 2770912. PMID 19880691.
  39. 1 2 3 Ismail, A. A.; Barth, J. H. (2001). "Endocrinology of gynaecomastia". Annals of Clinical Biochemistry. 38 (Pt 6): 596–607. doi:10.1258/0004563011900993. ISSN 0004-5632. PMID 11732643. S2CID 22948077.
  40. ↑ Gourgari, Evgenia; Saloustros, Emmanouil; Stratakis, Constantine A. (august 2012). "Large-cell calcifying Sertoli cell tumors of the testes in pediatrics". Current Opinion in Pediatrics. 24 (4): 518–522. doi:10.1097/MOP.0b013e328355a279. ISSN 1040-8703. PMC 4132931. PMID 22732638.
  41. ↑ Gies I, Unuane D, Velkeniers B, De Schepper J (august 2014). "Management of Klinefelter syndrome during transition". European Journal of Endocrinology. 171 (2): R67–77. doi:10.1530/EJE-14-0213. PMID 24801585.
  42. 1 2 Hughes, Ieuan A.; Deeb, Asma (1. 12. 2006). "Androgen resistance". Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. Hormone Resistance Syndromes (jezik: engleski). 20 (4): 577–598. doi:10.1016/j.beem.2006.11.003. ISSN 1521-690X. PMID 17161333.
  43. ↑ Ali, Omar (2020), "Gynecomastia", Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier, str. 3000–3001.e1, ISBN 978-0-323-52950-1
  44. ↑ Mayo Clinic Staff (2010). "Tests and diagnosis". Mayo Clinic. Pristupljeno 3. 2. 2013.
  45. 1 2 Koshy, John C.; Goldberg, Jonathan S.; Wolfswinkel, Eric M.; Ge, Yimin; Heller, Lior (januar 2011). "Breast Cancer Incidence in Adolescent Males Undergoing Subcutaneous Mastectomy for Gynecomastia: Is Pathologic Examination Justified? A Retrospective and Literature Review". Plastic and Reconstructive Surgery. 127 (1): 1–7. doi:10.1097/PRS.0b013e3181f9581c. PMID 20871489. S2CID 43048316.
  46. 1 2 3 4 Wollina, Uwe; Goldman, Alberto (juni 2011). "Minimally invasive esthetic procedures of the male breast: Male breast". Journal of Cosmetic Dermatology. 10 (2): 150–155. doi:10.1111/j.1473-2165.2011.00548.x. PMID 21649820. S2CID 39542596.
  47. ↑ "Enlarged breasts in men (gynecomastia) - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic". www.mayoclinic.org (jezik: engleski). Pristupljeno 29. 10. 2022.
  48. 1 2 3 4 5 Agrawal, Sweety; Ganie, Mohd Ashraf; Nisar, Sobia (2017). "Gynaecomastia". Basics of Human Andrology. str. 451–458. doi:10.1007/978-981-10-3695-8_26. ISBN 978-981-10-3694-1.
  49. ↑ Kunath, Frank; Keck, Bastian; Antes, Gerd; Wullich, Bernd; Meerpohl, Joerg J (decembar 2012). "Tamoxifen for the management of breast events induced by non-steroidal antiandrogens in patients with prostate cancer: a systematic review". BMC Medicine. 10 (1): 96. doi:10.1186/1741-7015-10-96. PMC 3464149. PMID 22925442.
  50. ↑ "Gynaecomastia. Information about Gynaecomastia". 21. 7. 2021.
  51. ↑ Parker, Lawrence N.; Gray, David R.; Lai, Michael K.; Levin, Ellis R. (august 1986). "Treatment of gynecomastia with tamoxifen: A double-blind crossover study". Metabolism. 35 (8): 705–708. doi:10.1016/0026-0495(86)90237-4. PMID 3526085.
  52. 1 2 Wit, Jan M.; Hero, Matti; Nunez, Susan B. (mart 2012). "Aromatase inhibitors in pediatrics". Nature Reviews Endocrinology. 8 (3): 135–147. doi:10.1038/nrendo.2011.161. PMID 22024975. S2CID 21710403.
  53. ↑ "Male Breast Reduction Guide | Gynecomastia Surgery Guide".
  54. 1 2 "UpToDate". www.uptodate.com. Pristupljeno 12. 9. 2022.
  55. ↑ Viani, Gustavo Arruda; Bernardes da Silva, Lucas Godói; Stefano, Eduardo Jose (juli 2012). "Prevention of Gynecomastia and Breast Pain Caused by Androgen Deprivation Therapy in Prostate Cancer: Tamoxifen or Radiotherapy?". International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 83 (4): e519–e524. doi:10.1016/j.ijrobp.2012.01.036. PMID 22704706.
  56. ↑ "Coverage Determination Guideline Gynecomastia Treatment" (PDF). United HealthCare Services, Inc. 2012. Arhivirano s originala (PDF), 19. 4. 2014. Pristupljeno 6. 5. 2019.
  57. ↑ "Clinical Policy Bulletin: Breast Reduction Surgery and Gynecomastia Surgery". Aetna Inc. 2012. Pristupljeno 12. 2. 2013.are
  58. ↑ "Cigna Medical Coverage Policy" (PDF). Surgical Treatment of Gynecomastia. Cigna. 2012. Arhivirano s originala (PDF), 5. 9. 2012. Pristupljeno 12. 2. 2013.
  59. 1 2 Wassersug, Richard J.; Oliffe, John L. (april 2009). "The Social Context for Psychological Distress from Iatrogenic Gynecomastia with Suggestions for Its Management". The Journal of Sexual Medicine. 6 (4): 989–1000. doi:10.1111/j.1743-6109.2008.01053.x. PMID 19175864.
  60. ↑ Georgiade, Nicholas G. (1976). Reconstructive Breast Surgery (jezik: engleski). Mosby. ISBN 978-0-8016-1802-4.
  61. ↑ Chavoushi, Seyed Hadi; Ghabili, Kamyar; Kazemi, Abdolhassan; Aslanabadi, Arash; Babapour, Sarah; Ahmedli, Rafail; Golzari, Samad E. J. (2012). "Surgery for Gynecomastia in the Islamic Golden Age: Al-Tasrif of Al-Zahrawi (936-1013 AD)". ISRN Surgery. 2012. doi:10.5402/2012/934965. ISSN 2090-5793. PMC 3459224. PMID 23050167.

Vanjski linkovi

[uredi | uredi izvor]

Šablon:Poremećaji dojke

Preuzeto iz "https://bs.wikipedia.org/w/index.php?title=Ginekomastija&oldid=3930357"