Krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta
| Krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta | |
|---|---|
 | |
| Pozitivan test na okultno krvarenje u stolici | |
| Specijalnost | Hematologija, gastroenterologija |
| Simptomi | Svijetla krv u stolici, tamna krv u povraćoti |
| Diferencijalna dijagnoza | Melena |
Krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta (LGIB) je bilo koji oblik gastrointestinalnog krvarenja u donjem gastrointestinalnom traktu. LGIB je čest razlog za traženje medicinske pomoći na odjelu hitne pomoći bolnice.[1] LGIB čini 30–40% svih gastrointestinalnih krvarenja i rjeđi je od krvsrenja iz gornjeg gastrointestinlnog trakta (UGIB).[2] Procjenjuje se da UGIB čini 100-200 na 100.000 slučajeva u odnosu na 20-27 na 100.000 slučajeva za LGIB.[3] Otprilike 85% krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta uključuje debelo crijevo, 10% su krvarenja koja su zapravo krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, a 3–5% uključuje tanko crijevo.[4]
Znaci i simptomi
[uredi | uredi izvor]Krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta definira se kao krvarenje koje potiče distalno od ileocekumskog zaliska, što uključuje debelo crijevo, rektum i anus.[2] LGIB je prethodno definiran kao bilo koje krvarenje koje se javlja distalno od ligamenta Treitza, što je uključivalo prethodno spomenute dijelove crijeva, a također je uključivalo posljednju 1/4 duodenuma i cijelo područje jejunuma i ileuma.[1] Ovo je podijeljeno na krvarenje iz srednjeg gastrointestinalnog trakta (od Treitzovog ligamenta do ileocekalnog zaliska) i krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta, koje uključuje krvarenje bilo gdje od ileocekalnog zaliska do anusa.[2]
stolica osobe s krvarenjem iz donjeg gastrointestinalnog trakta dobar je (ali ne i nepogrešiv) pokazatelj gdje se krvarenje događa. Crna, katranasta stolica, medicinski nazvana melena, obično ukazuje na krv koja je bila u gastrointestinalnom traktu najmanje 8 sati.[1] Melena četiri puta češće dolazi iz krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta nego iz donjeg gastrointestinalnog trakta; međutim, može se pojaviti i u duodenumu i jejunumu, a povremeno i u dijelovima tankog crijeva i proksimalnog kolona.[5] Bright red stool, called hematohezija, is the sign of a fast moving active GI bleed.[1] Jarko crvena ili kestenjasta boja posljedica je kratkog vremena od mjesta krvarenja do izlaska na anus. Prisustvo hematohezije je šest puta veće kod LGIB-a nego kod UGIB-a.[5]
Povremeno, osoba sa LGIB-om neće imati nikakve znakove unutrašnjeg krvarenja, posebno ako postoji hronično krvarenje sa kontinuiranim niskim nivoom gubitka krvi. U tim slučajevima, dijagnostička procjena ili prethodna procjena trebaju pratiti druge znakove i simptome koje pacijent može imati. To uključuje, ali nije ograničeno na, hipotenziju, tahikardiju, anginu, sinkopu, slabost, konfuziju, moždani udar, infarkt miokarda/srčani udar i šok.
Uzroci
[uredi | uredi izvor]Sljedeći su mogući uzroci LGIB-a:
- Divertikularna bolest — divertikuloza, divertikulitis
- Kolitis
- Hemoroidi
- Neoplazma — kao što je kolorektalni karcinom
- Angiodisplazija
ž* Krvarenje s mjesta gdje je uklonjen polip debelog crijeva
Dijagnoza
[uredi | uredi izvor]
Dijagnostička evaluacija mora se provesti nakon što su pacijenti adekvatno reanimirani. Ako se sumnja na izvor u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta, prvo treba provesti gornju endoskopiju. Evaluacija donjeg gastrointestinalnog trakta može se provesti pomoću anoskopija, fleksibilne sigmoidoskopije, kolonoskopije, rijetko barijskog klistira i raznih radioloških studija.[6]
Anamneza
[uredi | uredi izvor]Anamneza kod ovih pacijenata treba se fokusirati na faktore koji bi mogli biti povezani s potencijalnim uzrocima: krv koja prekriva stolicu ukazuje na hemoroidalno krvarenje, dok krv pomiješana u stolici ukazuje na proksimalniji izvor; krvavi proljev i tenezmus povezani su s upalnom bolešću crijeva, dok krvavi proljev s groznicom i "bolovima u trbuhu", posebno s nedavnom anamnezom putovanja, ukazuje na infektivni kolitis; bol pri defekaciji javlja se kod hemoroida i anusne fisure; promjena kalibra stolice i gubitak težine zabrinjavaju zbog raka debelog crijeva; Bol u trbuhu može biti povezan s upalnom bolešću crijeva, infektivnim kolitisom ili ishemijskim kolitisom; bezbolno [[krvarenje karakteristično je za divertikularno krvarenje, arteriovensku malformaciju (AVM) i radijacijski proktitis; upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) je faktor rizika za divertikularno krvarenje i ulkus debelog crijeva izazvan NSAID-ima; a nedavna kolonoskopijama sa polipektomijom ukazuje na krvarenje nakon polipektomije. Pacijente treba pitati o simptomima hemodinamskog kompromisa, uključujući dispneju, bol u prsima, [[vrtoglavica|vrtoglavicu i umor.[7]
Fizički nalazi
[uredi | uredi izvor]Ortostatska hipotenzija podrazumijeva gubitak volumena krvi od najmanje 15% i ukazuje na ozbiljniju epizodu krvarenja. Procijenite osjetljivost abdomena, mase i uvećanje jetre i slezenu. Dodatni ključni elementi uključuju pažljiv i temeljit pregled anusa, palpaciju rektumskih masa, karakterizaciju boje stolice i test stolice s gvajakovom karticom za procjenu prisutnosti krvi.
Laboratorijski nalazi
[uredi | uredi izvor]Među krvnim testovima koji bi trebali biti provedeni su kompletna krvna slika, protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, elektroliti, te tipizacija i unakrsno podudaranje za transfuziju krvnih produkata.[8] Koagulopatiju i trombocitopeniju treba odmah korigovati ako je moguće. Trombocite treba održavati iznad 50.000/mL, a abnormalnosti zgrušavanja treba korigovati vitaminom K ili svježe smrznutom plazmom. Vitamin K treba uzimati oralno, osim ako pacijent nema cirozu ili bilijarnu opstrukciju, u kom slučaju ga treba primijeniti potkožno. Puni učinak vitamina K se ne postiže 12-24 sata, za razliku od svježe smrznute plazme koja odmah poništava abnormalnosti zgrušavanja. Intravenska formulacija vitamina K brže poništava koagulopatiju i može se koristiti u slučajevima teškog krvarenja; međutim, pacijente treba pratiti zbog anafilaksija. Učinci svježe smrznute plazme traju oko 3-5 sati, a za potpuno poništavanje abnormalnosti zgrušavanja mogu biti potrebne velike količine (> 2-3 L), ovisno o početnom protrombinskom vremenu. Rekombinantni aktivirani faktor VII odobren je za upotrebu kod pacijenata sa hemofilijama A i B sa inhibitorima faktora VIII i IX. Demonstrirani su dokazi o mogućoj koristi kod pacijenata sa cirozom i gastrointestinalnim krvarenjem, iako optimalna doza nije jasna, a rekombinantni aktivirani faktor VII je vrlo skup.[6]
Anoskopija
[uredi | uredi izvor]Anoskopija je korisna samo za dijagnosticiranje izvora krvarenja iz anorektalnog spoja i analnog kanala, uključujući unutrašnje hemoroide i analne fisure. Superiornija je od fleksibilne sigmoidoskopije za otkrivanje hemoroida u ambulantnim uslovima i može se brzo izvesti u ordinaciji ili pored kreveta kao dodatak fleksibilnoj sigmoidoskopiji i kolonoskopiji.
Fleksibilna sigmoidoskopija
[uredi | uredi izvor]Fleksibilna sigmoidoskopija koristi sigmoidoskop dužine 65 cm koji vizualizira lijevo kolon. Može se izvesti bez sedacije i samo uz minimalnu pripremu klistirima. Međutim, dijagnostički prinos fleksibilne sigmoidoskopije kod akutnog krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta je samo 9%. Uloga anoskopije i fleksibilne sigmoidoskopije kod hospitaliziranih pacijenata s akutnim krvarenjem iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta je ograničena, jer većina pacijenata treba podvrgnuti kolonoskopiji.[nedostaje referenca]
Kolonoskopija je test izbora kod većine pacijenata s akutnim krvarenjem iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta jer može biti i dijagnostička i terapijska. Dijagnostička tačnost kolonoskopije kod krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta kreće se od 48% do 90%, a čini se da hitna kolonoskopija povećava dijagnostički prinos. Ovaj širok raspon prinosa djelimično se objašnjava različitim kriterijima za dijagnozu, jer često ako se ne pronađe aktivno krvarenje, vidljiva krvna žila koja ne krvari ili prirasli ugrušak, krvarenje se pripisuje leziji ako je krv prisutna u tom području. Pretpostavlja se da prisustvo svježe krvi u terminalnom ileumu ukazuje na izvor krvarenja koji nije kolonski. Ukupna stopa komplikacija kolonoskopije kod akutnog krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta je 1,3%. Priprema crijeva je sigurna i dobro se podnosi kod većine pacijenata. Stopa komplikacija kolonoskopije u nepripremljenom debelom crijevu može biti veća. Oko 2–6% kolonoskopskih preparata kod akutnog krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta je lošeg kvaliteta. Između 4 i 8 L Golitelya treba primijeniti oralno ili putem nazogastrične sonde dok se efluent ne razbistri.[9]
Upravljanje
[uredi | uredi izvor]
U većini slučajeva koji zahtijevaju hitnu hospitalizaciju, krvarenjeće se spontano riješiti.[2][10] Ako se sumnja da pacijent ima ozbiljan gubitak krvi, najvjerovatnije će biti priključen na monitor vitalnih znakova i davat će mu se kisik putem nazalne kanile ili jednostavne maske za lice. intravenski kateter će biti postavljen u lako dostupno područje i davat će se intravenske tekućine kako bi se nadoknadio izgubljeni volumen krvi.[1] Endoskopska evaluacija s kolonoskopijom (i eventualno ezofagogastroduodenoskopijom kako bi se isključio neuralgični GIB) obično bi se trebala obaviti u roku od 24 sata od prijema u bolnicu.[2] Ako osoba s LGIB-om uzima nisku dozu aspirina za prevenciju prvog srčanog udara (tj. osoba nikada prije nije imala srčani udar), preporučuje se prekid uzimanja aspirina.[2] Nasuprot tome, ako je osoba prethodno imala srčani udar, aspirin treba nastaviti uprkos aktivnom LGIB-u zbog koristi od sprječavanja drugog srčanog udara i posljedične smrti koje nadmašuju rizik od krvarenja.[2] Dvostruka antitrombocitna terapija (npr. upotreba oba aspirina i klopidogrela) treba nastaviti ako je osoba s LGIB-om podvrgnuta stentu srčanih koronarnih arterija u posljednjih 30 dana ili je nedavno imala epizodu akutnog koronarnog sindroma (npr. nestabilna angina ili infarkt miokarda) u roku od 90 dana od LGIB događaja.[2] Pojedinci s visokim rizikom od ponovnog srčanog udara, ali koji ne ispunjavaju gore navedene kriterije, trebaju nastaviti uzimati aspirin tokom LGIB događaja, ali prekinuti druge antitrombocitne lijekove 1-7 dana nakon prestanka krvarenja.[2]
Reference
[uredi | uredi izvor]- 1 2 3 4 5 Allan B. Wolfson, ured. (2005). Harwood-Nuss' Clinical Practice of Emergency Medicine (4th izd.). Lippincott Williams & Wilkins. str. 349–352. ISBN 0-7817-5125-X.
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Gralnek, IM; Neeman, Z; Strate, LL (mart 2017). "Acute Lower Gastrointestinal Bleeding". New England Journal of Medicine (Review). 376 (11): 1054–63. doi:10.1056/NEJMcp1603455. PMID 28296600. S2CID 44539833.
- ↑ Farrell JJ, Friedman LS (juni 2001). "Gastrointestinal bleeding in the elderly". Gastroenterol. Clin. North Am. 30 (2): 377–407, viii. doi:10.1016/s0889-8553(05)70187-4. PMID 11432297.
- ↑ Dutta G, Panda M (2008). "An uncommon cause of lower gastrointestinal bleeding: a case report". Cases J. 1 (1): 235. doi:10.1186/1757-1626-1-235. PMC 2577108. PMID 18851756.
- 1 2 Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, Foutch PG (juni 1997). "The American College of Gastroenterology Bleeding Registry: preliminary findings". Am. J. Gastroenterol. 92 (6): 924–8. PMID 9177503.
- 1 2 Strate, LL; Orav, EJ; Syngal, S (14. 4. 2003). "Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding". Archives of Internal Medicine. 163 (7): 838–43. doi:10.1001/archinte.163.7.838. PMID 12695275.
- ↑ Green, BT; Rockey, DC; Portwood, G; Tarnasky, PR; Guarisco, S; Branch, MS; Leung, J; Jowell, P (novembar 2005). "Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial". The American Journal of Gastroenterology. 100 (11): 2395–402. doi:10.1111/j.1572-0241.2005.00306.x. PMID 16279891. S2CID 25632485.
- ↑ Velayos, FS; Williamson, A; Sousa, KH; Lung, E; Bostrom, A; Weber, EJ; Ostroff, JW; Terdiman, JP (juni 2004). "Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: a prospective study". Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2 (6): 485–90. doi:10.1016/s1542-3565(04)00167-3. PMID 15181617.
- ↑ Strate, LL; Saltzman, JR; Ookubo, R; Mutinga, ML; Syngal, S (august 2005). "Validation of a clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding". The American Journal of Gastroenterology. 100 (8): 1821–7. doi:10.1111/j.1572-0241.2005.41755.x. PMID 16086720. S2CID 20881020.
- ↑ Newman J, Fitzgerald JE, Gupta S, von Roon AC, Sigurdsson HH, Allen-Mersh TG (august 2012). "Outcome predictors in acute surgical admissions for lower gastrointestinal bleeding". Colorectal Disease. 14 (8): 1020–8. doi:10.1111/j.1463-1318.2011.02824.x. PMID 21910819. S2CID 26514078.
Vanjski linkovi
[uredi | uredi izvor]- Oakland, K; Chadwick, G; East, JE; Guy, R; Humphries, A; Jairath, V; McPherson, S; Metzner, M; Morris, AJ; Murphy, MF; Tham, T; Uberoi, R; Veitch, AM; Wheeler, J; Regan, C; Hoare, J (maj 2019). "Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology". Gut. 68 (5): 776–789. doi:10.1136/gutjnl-2018-317807. PMID 30792244.