Idi na sadržaj

Miastenija gravis

Nepregledano
S Wikipedije, slobodne enciklopedije
Miastenija gravis
latinski: Myasthenia gravis
Devijacija oka i spušteni kapak kod osobe s miastenijom gravis koja pokušava otvoriti oči
SpecijalnostNeurologija
SimptomiRazličiti stepeni slabost mišića, dvostruki vid, spušteni kapak, problemi s govorom, problemi s hodanjem[1]
Uobičajeno pojavljivanjeŽene mlađe od 40 godina, muškarci stariji od 60 godina[1]
TrajanjeDugoročno[1]
UzrociAutoimunska bolest[1]
Dijagnostička metodaTestovi krvi za specifična antitijela, edrofonijski test, studija nervne provodljivosti[1]
Diferencijalna dijagnozaGuillain-Barréov sindrom, botulizam, trovanje organofosfatima, moždani udar,[2] metaboličke miopatije
LiječenjeLijekovi, hirurško uklanjanje timusa, plazmafereza[1]
LijekInhibitori acetilholinesteraze (neostigmin, piridostigmin), imunosupresivi[1]
Frekvencija50 do 200 na milion

Miastenija gravis (MG) je dugotrajna bolest nervnomišićne veze koja dovodi do različitih stepena slabosti skeletnih mišića.[1] Najčešće pogođeni mišići su oči, lice i mišići gutanja.[3] Može rezultirati dvostrukim vidom, spuštanjem očnih kapaka i poteškoćama u govoru i hodanju.[1] Početak može biti iznenadan.[1] Oboljeli često imaju veliki timus ili razviju timom.[1]

Znaci i simptomi

[uredi | uredi izvor]

Početni, glavni simptom miastenije gravis je bezbolna slabost određenih mišića, a ne umor.[4] Slabost mišića se progresivno pogoršava (mišićni zamor) tokom perioda fizičke aktivnosti i poboljšava se nakon perioda odmora. Tipično, slabost i umor pogoršavaju se pri kraju dana.[5] Miastenija gravis obično počinje okularnom (očnom) slabošću; zatim može napredovati u teži generalizirani oblik, koji karakterizira slabost u ekstremitetima ili mišićima koji upravljaju osnovnim životnim funkcijama.

Kod otprilike dvije trećine ljudi, početni simptom miastenije gravis povezan je s mišićima oko oka.[4] Spuštanje očnih kapaka (ptoza može se javiti zbog slabosti mišića m. levator palpebrae superioris)[6] i dvostruki vid (diplopija,[4] zbog slabosti vanočnih mišića).[5] Očni simptomi se obično pogoršavaju prilikom gledanja televizije, čitanja ili vožnje, posebno u uslovima jakog svjetla.[4] Posljedično, neke pogođene osobe odlučuju se za nošenje sunčanih naočala.[4] Termin "očna miastenija gravis" opisuje podtip miastenije gravis gdje je slabost mišića ograničena na oči, tj. vanočni mišići, m. levator palpebrae superioris i m. orbicularis oculi.[6] Ovaj podtip može evoluirati u generaliziranu miasteniju gravis, obično nakon nekoliko godina.[6] Ako miastenija gravis ne generalizira tri ili više godina nakon pojave simptoma, onda je malo vjerovatno da će se pojaviti generalizirana miastenija gravis.[7]

Slabost mišića uključenih u gutanje može dovesti do poteškoća s gutanjem (disfagija). To obično znači da dio hrane može ostati u ustima nakon pokušaja gutanja,[8] Slabost mišića koji pokreću vilicu (mišići žvakanja) može uzrokovati poteškoće sa žvakanjem. Kod osoba sa miastenijom gravis, žvakanje postaje zamornije prilikom žvakanja tvrde, vlaknaste hrane.[4] Poteškoće s gutanjem, žvakanjem i govorom su prvi simptom kod otprilike jedne šestine osoba.

Slabost mišića uključenih u govor može dovesti do disartrije i hipofonije[4] ili imaju kvalitet nosa. U nekim slučajevima, pjevački hobi ili profesija moraju se napustiti.

Zbog slabosti mišića izraza lica i mišića žvakanja, slabost lica može se manifestirati kao nemogućnost držanja usta zatvorenim[4] ("znak viseće vilice") i kao režeći izraz pri pokušaju osmijeha.[5] Sa spuštenim kapcima, slabost lica može učiniti da osoba izgleda pospano ili tužno.[4] Može doći do poteškoća u držanju glave uspravno.

Ostalo

[uredi | uredi izvor]

Mišići koji kontroliraju disanje i pokreti udova također mogu biti pogođeni; rijetko se ovi simptomi javljaju kao prvi simptomi miastenije gravis, već se razvijaju tokom mjeseci do godina.[9] U miasteničnoj krizi dolazi do paralize respiratornih mišića, što zahtijeva potpomognutu ventilaciju za održavanje života.[10] Krize mogu biti izazvane raznim biološkim stresorima kao što su infekcija, groznica, neželjena reakcija na lijekove ili emocijski stres.

Uzroci

[uredi | uredi izvor]

Lijekovi koji uzrokuju ili pogoršavaju miasteniju gravis

[uredi | uredi izvor]

Antibiotici: U porodici makrolidađa antibiotika, azitromicin, telitromicin (koji više nije dostupan na američkom tržištu) i eritromicin navodno pogoršavaju miasteniju gravis. U porodici fluorokinolonskih antibiotika, ciprofloksacin, norfloksacin, ofloksacin i moksifloksacin navodno pogoršavaju miasteniju gravis.[11] I, u porodici antibiotika aminoglikozida, gentamicin, streptomicin i neomicin navodno pogoršavaju miasteniju gravis.[12] Nije zabilježeno da aminoglikozid tobramicin pogoršava miasteniju gravis i može se koristiti kod osoba kojima je potrebno liječenje aminoglikozidima.[11] Zbog rijetkosti ili odsutnosti izvještaja o pogoršanju miastenije gravis, sljedeći antibiotici se smatraju sigurnim za upotrebu kod osoba s miastenijom gravis: klasa lijekova cefalosporin, sulfonamidni lijekovi, tetraciklinska grupa lijekova, klindamicin, polimiksin B i nitrofurantoin.[11]

Inhibitori imunskih kontrolnih tačaka: Inhibitori imununskih kontrolnih tačaka potiču određene vrste autoimunih odgovora blokiranjem kontrolnih puteva koji inhibiraju te odgovore. Koriste se za liječenje karcinoma koji podstiču vlastiti rast i širenje stimuliranjem kontrolnih puteva. Ovi inhibitori kontrolnih tačaka uključuju pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab, avelumab, atezolizumab i durvalumab. Od ukupno 5.898 osoba koje su primile ove lijekove, 52 su razvile novu miasteniju gravis, a 11 je imalo pogoršanje postojeće miastenije gravis. Simptomi miastenije gravis razvili su se u roku od šest dana do 16 sedmica (medijan vremena četiri sedmice). Njihovi simptomi miastenije gravis izazvane lijekovima često su bili teški, a 29 osoba je razvilo respiratornu insuficijenciju koja je zahtijevala mehaničku ventilaciju.[13] Ostale studije su pokazale da ovi inhibitori kontrolnih tačaka uzrokuju respiratornu insuficijenciju kod 45% i smrt kod 25-40% osoba sa miastenijom gravis.[11][14]

Statini: Statini su lijekovi koji snižavaju nivo holesterola u krvi kako bi smanjili rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti uzrokovanih aterosklerozom. U pregledu iz 2019. godine, koji je obuhvatio 169 osoba za koje je prijavljen razvoj miastenije gravis ili pogoršanje njenih simptoma tokom uzimanja statina, 138 je razvilo generaliziranu miasteniju gravis, 13 očnu miasteniju gravis, a 18 je imalo pogoršanje miastenije gravis. Nakon prekida uzimanja statina i liječenja miastenije gravis, 63 osobe su se potpuno oporavile, 27 osoba se oporavljalo, 19 ih se još nije oporavilo, pet osoba se oporavilo, ali je imalo i dalje simptome, jedna osoba je umrla, a nije bilo podataka o praćenju za 54 osobe. Među ovim slučajevima, 56% se smatralo ozbiljnim.[15] Studija iz 2024. procijenila je 593 osobe koje su imale miasteniju gravis i 790.399 osoba koje je nisu imale nakon liječenja statinima. Liječenje statinima uzrokovalo je malo, ali statistički značajno povećanje broja egzacerbacija miastenije gravis, kao i novih pojava te bolesti kod osoba bez ovog poremećaja. Razvoj miastenije gravis kod osoba bez miastenije gravis čini se vjerovatnijim kod osoba starijih od 60 godina.[16] Šest lijekova za snižavanje holesterola koji nisu statini, nikotinska kiselina, holestiramin, kolestipol, kolesevelam, alirokumab i evolokumab, korišteni su kod ljudi bez uzrokovanja ili pogoršanja miastenije gravis.[11]

Beta blokatori: Beta blokatori (tj. β-blokatori) su lijekovi koji blokiraju vezivanje dva hormona stresa, epinefrina i norepinefrina, za njihove ciljne β receptore. Koriste se za smanjenje broja otkucaja srca, smanjenje sile srčanih kontrakcija i opuštanje krvnih sudova kako bi se snizio krvni pritisak i smanjilo opterećenje srca. U jednoj studiji, vjerovatnoća pogoršanja miastenije gravis nakon uzimanja beta-blokatora bila je povećana 2,7 puta u poređenju sa osobama sa miastenijom gravis koje nisu uzimale beta-blokator. Ove pogoršanja se uglavnom nisu javljala odmah nakon njihove upotrebe i stoga su mogla odražavati druge komorbiditete kod osoba sa miastenijom gravis koje su liječene beta-blokatorima.[17][18] U studiji provedenoj na 20 osoba s miastenijom gravis liječenih beta blokatorom, od kojih su 3 primale oralni metoprolol, drvet koje su primale intravenski metoprolol, jedna koja je primala oralni labetalol i devet koje su primale intravenski labetalol, samo jedan (tj. 5%) od 20 učesnika (koji su primali intravenski labetalol) reagirao je pogoršanjem simptoma miastenije gravis.[19]

Ia antiaritmici: Antiaritmik tipa Ia (vidi Vaughan Williams klasifikacija), tj. prokainamid, koji se koristi za liječenje srčanih aritmija, izazvao je respiratornu insuficijenciju kod osoba s miastenijom gravis koje prije liječenja njime nisu imale respiratorne simptome. Nadalje, ovaj lijek je izazvao simptome slične MG kod osoba koje imaju insuficijenciju bubrega, ali nemaju miasteniju gravis. I, prokainamid je pogoršao mišićnu disfunkciju kod pacovskog modela ljudske miastenije gravis.[11]

Depolarizirajući nervnomišićni blokatori: Depolarizirajući nervnomišićni blokatori potiskuju signalizaciju neurona na nervnomišićnim spojevima, čime smanjuju kontraktilnost pogođenih skeletnih mišića. Ovi blokatori se koriste kao mišićni relaksanti kod ljudi koji se podvrgavaju operacijama.[20] Sukcinilholin je jedini depolarizirajući neuromuskularni blokator dostupan na američkom tržištu.[11] Sposobnost sukcinilholina da izazove ili pogorša miasteniju gravis nije jasna. Sugerirano je da uzrokuje nuspojave opasne po život, kao što su rabdomioliza, miotonija i hiperkalemija kod osoba s mišićnim bolestima, iako uloga sukcinilholina u izazivanju ovih nuspojava također ostaje nejasna.

Inhalacijski anestetici: Inhalacijski anestetici su opći anestetici koji se daju inhalacijom, uglavnom za osobe koje se podvrgavaju operaciji. Osobe s miastenijom gravis koje se podvrgavaju operaciji inhalacijskim anesteticima (tj. halotan, izofluran, enfluran i sevofluran) mogu razviti nervnomišićnu blokadu i imati povećanu učestalost razvoja po život opasne miastenijske krize koja se mora liječiti produženom mehaničkom ventilacijom. U studiji na 795 osoba s miastenijom gravis koje su se podvrgnule hirurškom uklanjanju timusa pod općom anestezijom, sugammadex, lijek za nervnomišićnunu blokadu (tj. lijek koji poništava nervnomišićnu blokadu) značajno je smanjio razvoj ove krize.[11][21]

Glukokortikoidi: Glukokortikoidi su protuupalni agensi koji su u početnim studijama korišteni u visokim dozama i utvrđeno je da pogoršavaju miasteniju gravis u 25-75% slučajeva.[22] Međutim, daljnje studije su otkrile da glukokortikoidi imaju povoljne učinke na masteniju gravis kada se uzimaju dugoročno. Dva glukokortikoida, oralni prednizon i prednizolon, su prva linija imunosupresivnog liječenja miastenije gravis.[11][23][24] Pregled objavljen 2020. na 27 ranijih publikacija otkrio je da je glukokortikoidi pogoršali miasteniju gravis kod 33,3% pacijenata. Činilo se da su ove egzacerbacije miastenije gravis bile značajno veće za kortizon, srednje teške za prednizon, a najniže za metilprednizolon. Visoke doze ili doze prednizona svaki drugi dan bile su češće povezane s egzacerbacijom nego tretmani niskim dozama. Većina ovih egzacerbacija bila je blaga do umjereno teška i češće se razvijala kod pacijenata koji su bili stariji ili su imali generaliziranu miasteniju gravis, miasteniju gravis s bulbarnim simptomima, teške simptome, timom ili historiju timektomije za uklanjanje timoma. Međutim, ove studije su uglavnom bile niskog kvaliteta. Potrebne su prospektivne studije koje upoređuju efekte različitih kortikosterola i kortikosteroida kako bi se definisala stopa i težina egzacerbacija miastenije.[25]

Blokatori kalcijskih kanala: Blokatori kalcijskih kanala (npr. felodipin, nifedipin i verapamil) su lijekovi koji snižavaju krvni pritisak kod osoba sa hipertenzijom. Prijavljeno je da felodipin i nifedipin pogoršavaju miasteniju gravis, a nifedipin i verapamil uzrokuju respiratornu insuficijenciju kod osoba sa teškom generaliziranom miastenijom gravis.

Penicilamin: Penicilamin je lijek za helacijsku terapiju koji se koristi za liječenje različitih bolesti (npr. Wilsonova bolest). Oko 1-2% osoba koje se dugotrajno liječe penicilaminom razvija miasteniju gravis i/ili razvija niske koncentracije antitijela na AChR.[26] Njihova miastenija gravis je često blaga i pretežno očna miastenija gravis, obično se manifestuje 6-7 mjeseci (raspon od jednog mjeseca do 8 godina) nakon početka uzimanja lijeka, a u 70% slučajeva prelazi u potpunu remisiju u roku od 6-10 mjeseci nakon prestanka uzimanja lijeka.[11]

Botulinum toksin A: Botulinum toksin A (prodaje se pod robnim markama Botox, Jeuveau i Xeomin) blokira prijenos na neuromuskularnim spojevima kako bi paralizirao mišiće u koje se ubrizgava. Lokalne injekcije botulinum toksina A u kozmetičke svrhe povremeno su uzrokovale slabost u udaljenim mišićima, simptome slične očnoj ili generaliziranoj miasteniji gravis kod osoba sa subkliničkom miastenijom gravis i egzacerbacije prethodno kontrolirane miastenije gravis. Botulinum toksin A se također koristi za liječenje spazmodičnog tortikolisa (tj. nevoljnog okretanja vrata), blefarospazma (nevoljnog pomjeranja kapaka) i drugih nekontroliranih grčeva mišića lica kod osoba s miastenijom gravis bez nuspojava ili samo s kratkotrajnom disfagijom ili diplopijom.[11]

Magnezij: Magnezij je hemijski element koji blokira kontrakciju skeletnih mišića, inhibirajući oslobađanje acetilholina na neuvnomišićoj vezi, a također i smanjujući osjetljivost ovih mišića na acetilholin.[11] Respiratorna insuficijencija se javljala nakon sistemske upotrebe magnezija (uglavnom u obliku intravenskih injekcija magnezij-sulfata) za preeklampsiju i nakon nadomještanja magnezija tokom hospitalizacije kod osoba s osnovnom miastenijom gravis.[11][27]

Lokalni anestetici: Lokalni anestetici uzrokuju odsustvo bola i svih drugih senzacija u određenom dijelu tijela bez gubitka svijesti. Postoje dvije široke klase ovih anestetika: esteri (tj. prokain, kokain, tetrakain benzokain i hloroprokain) i amidi (tj. lidokain, bupivakain, etidokain, levobupivakain, mepivakain, prilokain i ropivakain). Esterski lokalni anestetici se metaboliziraju pomoću pseudoholinesteraza koje kod osoba s miastenijom gravis koje uzimaju antiholinesterazne lijekove mogu dovesti do prekomjernih nivoa ovih esterskih anestetika. Amidni lokalni anestetici se ne metaboliziraju pseudoholinesterazama. Na osnovu ovih razmatranja, amidni lokalni anestetici su snažno poželjniji u odnosu na esterske lokalne anestetike kod osoba sa miastenijom gravis.[28][29]

Ostali lijekovi: Rijetki slučajevi egzacerbacija miastenije gravis zabilježeni su kod osoba liječenih:

Miastenija gravis je autoimuna sinaptopatija. Poremećaj se javlja kada imunski sistem ne funkcioniše ispravno i stvara antitijela koja napadaju tjelesna tkiva tijela. Antitijela u MG napadaju normalni ljudski protein, nikotinski acetilholinski receptori ili srodni protein koji se zove MuSK, mišićno-specifična kinaza.[30][31] Ostala, rjeđa antitijela nalaze se protiv proteina LRP4, agrina i titina.[32][33]

Haplotipovi ljudskog leukocitnog antigena povezani su s povećanom osjetljivošću na miasteniju gravis i druge autoimuske poremećaje. Rođaci osoba s miastenijom gravis imaju veći postotak drugih imunskih poremećaja.[34][35]

Ćelije timusa čine dio tjelesnog imunskog sistema. Kod osoba s miastenijom gravis, timus je velik i nenormalan. Ponekad sadrži nakupine imunskih ćelija koje ukazuju na limfoidnu hiperplaziju, a timus može davati pogrešne upute imunskim ćelijama.[36]

Kod žena koje su trudne i već imaju MG, u trećini slučajeva poznato je da dožive pogoršanje simptoma, a u tim slučajevima se to obično dešava u [prvo tromjeselje|[prvom tromjesečju]] trudnoće.[37] Znaci i simptomi kod trudnica imaju tendenciju poboljšanja tokom drugog i trećeg tromjesečja. Kod nekih majki može doći do potpune remisije (lijek).[38] Imunosupresivna terapija treba se održavati tokom cijele trudnoće, jer smanjuje vjerovatnoću neonatusne mišićne slabosti i kontrolira majčinu miasteniju.[39]

Oko 10–20% dojenčadi čije su majke pogođene ovim stanjem rađa se s prolaznom neonatusnom miastenijom gravis (TNMG), koja obično uzrokuje poteškoće s hranjenjem i respiratorni poremećajima koji se razvijaju oko 12 sati do nekoliko dana nakon rođenja.[37][39] Dijete sa TNMG-om obično vrlo dobro reaguje na inhibitore acetilholinesteraze, a stanje se uglavnom povlači tokom perioda od tri sedmice, kako se antitijela smanjuju, i uglavnom ne dovodi do ikakvih komplikacija.[37] Međutim, mali procenat fetusa i novorođenčadi sa TNMG-om, posebno oni koji imaju antitijela usmjerena protiv fetalnog oblika AChR-a (njihov poremećaj je podtip TNMG-a nazvan "sindrom inaktivacije acetilholinskih receptora") imaju teži oblik TNMG-a koji uključuje slabost skeletnih mišića koji regulišu disanje, respiratornu insuficijenciju i razne deformacije kao što je arthrogryposis multiplex congenita. U nekim od ovih slučajeva, majka ostaje asimptomska.[39][40]

Miasteniju gravis može biti teško dijagnosticirati, jer simptomi mogu biti suptilni i teško ih je razlikovati od normalnih varijanti i drugih nervnih poremećaja.[8]

Mogu se razlikovati tri tipa miastenijskih simptoma kod djece:[41]

  1. Prolazna neonatusna mstenija gravis javlja se kod 10 do 15% beba rođenih od majki koje pate od ovog poremećaja i nestaje nakon nekoliko sedmica.
  2. Kongenitalna miastenia, najrjeđi oblik, javlja se kada su geni prisutni od oba roditelja.
  3. Mladalačka miastenija gravis je najčešća kod žena.

Kongenitalne miastenije uzrokuju slabost mišića i umor sličan onima kod MG .[42] Znakovi kongenitalne miastenije obično su prisutni u prvim godinama djetinjstva, iako se možda neće prepoznati sve do odrasle dobi.[43]

Podgrupna klasikacija

[uredi | uredi izvor]
Klinička klasifikacija miastenije gravis prema Američkoj fondaciji '[44]
KlasaOpis
IBilo kakva slabost očnih mišića, moguća ptoza, nema drugih znakova slabosti mišića na drugim mjestima
IISlabost očnih mišića bilo kojeg stepena težine, blaga slabost drugih mišića
IIaPretežno mišići udova ili pazušni mišići
IIbPretežno bulusni i/ili respiratorni mišići
IIISlabost očnih mišića bilo kojeg stepena, umjerena slabost ostalih mišića
IIIaPretežno mišići udova ili pazušni mišići
IIIbPretežno bulbusni i/ili respiratorni mišići
IVSlabost očnih mišića bilo kojeg stepena težine, teška slabost drugih mišića
IVaPretežno mišići udova ili pazušni mišići
IVbPretežno bulbusni i/ili respiratorni mišićiž
VIntubacija potrebna za održavanje prohodnosti disajnih puteva

Kada se dijagnosticira miastenija gravis, osoba se može stratificirati u različite podgrupe na osnovu kliničkih karakteristika i serološkog statusa, npr. zahvaćene mišićne grupe, starosti početka bolesti, abnormalnosti timusa i profila serumskih autoantitijela .[45]

Na osnovu zahvaćene mišićne grupe, osobe sa miastenijom gravis mogu se podgrupirati u očnu miasteniju gravis ili generaliziranu miasteniju gravis. Očnu miasteniju gravis karakteriziraju isključivo očni simptomi, spušteni kapci ili dvostruki vid. Generalizirana miastenija gravis ima mišićnu slabost s varijabilnom kombinacijom bulbusnih, aksijalnih ili mišića udova i respiratornih mišića.[46]

Osobe s miastenijom gravis mogu se također podijeliti u podgrupe prema dobi početka: miastenija gravis s juvenilnim početkom (dob početka ≤ 18 godina), miastenija gravis s ranim početkom (EOMG; 19–50 godina), MG s kasnim početkom (LOMG; početak > 50 godina) i miastenija gravis s vrlo kasnim početkom (VLOMG; početak ≥ 65 godina).[47]

Podgrupa profila autoantitijela uključuje AChR seropozitivne, MuSK seropozitivne, LRP4 seropozitivne i agrin seropozitivne.[48]

Fizički pregled

[uredi | uredi izvor]

Tokom fizičkog pregleda radi provjere MG, ljekar može zamoliti osobu da izvodi ponavljajuće pokrete. Na primjer, ljekar može zamoliti osobu da gleda u fiksnu tačku 30 sekundi i da opusti mišiće čela, jer osoba sa MG i ptozom očiju može nehotice koristiti mišiće čela kako bi kompenzirala slabost kapaka.[8] Klinički ispitivač može također pokušati izazvati "znak zavjese" kod osobe držeći jedno od očiju osobe otvorenim, što će u slučaju MG dovesti do zatvaranja drugog oka.[8]

Test odnosa niza četiri

[uredi | uredi izvor]

Test odnosa niza četiri (tj. ToFr) je nervnomšićni test za praćenje nervnomišićne funkcije (vidi monitoring nervnomišićne blokade). U ovom testu, periferni nerv (najčešće ulnarni nerv) se stimuliše električnim impulsom 4 puta (tj. T1, T2, T3, T4) i jačina kontrakcije se mjeri u mišiću(ima) (tj. abductor pollicis longus i brevis mišići za ulnarni nerv). Izračunava se odnos amplitude kontrakcije mišića kao odgovor na četvrti impuls (T4) podijeljen s amplitudom kontrakcije mišića kao odgovor na prvi impuls. Odnos ove dvije kontrakcije treba da bude 1,0. Vrijednosti manje od ovoga smatraju se abnormalnim.[49] ToFr se koristi za određivanje kada su efekti primijenjenog nervnomišićnog blokatora prestali djelovati (vidjeti postoperativna rezidualna kurarizacija)[49] ili kao najobjektivniji, najtačniji i najosjetljiviji test za određivanje prisutnosti i težine miastenije gravis: smatra se da miastenija gravis pogađa testirani mišić ako je njen ToFr omjer (tj. T4/T1) manji od 0,9.[50]

Krvne pretrage

[uredi | uredi izvor]

Ako se sumnja na dijagnozu, može se izvršiti serologija:

Elektrdijagnostika

[uredi | uredi izvor]
CT snimka grudnog koša koja prikazuje timom (crveni krug)
Fotografija osobe koja pokazuje parcijalnu ptozu desne strane (slika lijevo), lijevi kapak pokazuje kompenzacijsku pseudo-retrakciju kapka zbog jednake inervacije m. levator palpabrae superioris (Heringov zakon jednake inervacije): Desna slika: nakon edrofonijskog testa, uočite poboljšanje ptoze.

Mišićna vlakna osoba s MG se lako zamaraju, što test repetitivne nervne stimulacije može pomoći u dijagnosticiranju. Kod elektromiografije s jednim vlaknom elektromiografije, koja se smatra najosjetljivijim (iako ne i najspecifičnijim) testom za MG,[8] tanka igličasta elektroda ubacuje se u različita područja određenog mišića kako bi se zabilježili akcijski potencijali iz nekoliko uzoraka različitih pojedinačnih mišićnih vlakana. Identificiraju se dva mišićna vlakna koja pripadaju istoj motornoj jedinici i mjeri se vremenska varijabilnost u njihovim obrascima paljenja. Učestalost i udio određenih abnormalnih obrazaca akcijskih potencijala, nazvanih "podrhtavanje" i "blokiranje", su dijagnostički. Podrhtavanje se odnosi na abnormalnu varijaciju u vremenskom intervalu između akcijskih potencijala susjednih mišićnih vlakana u istoj motornoj jedinici. Blokiranje se odnosi na neuspjeh nervnih impulsa da izazovu akcijske potencijale u susjednim mišićnim vlaknima iste motorne jedinice.[54]

Test s ledom

[uredi | uredi izvor]

Navodno, primjena leda na mišiće u trajanju od 2-5 minuta ima osjetljivost i specifičnost od 76,9% odnosno 98,3% za identifikaciju MG. Smatra se da je acetilholinesteraza inhibirana na nižoj temperaturi, što je osnova za ovaj dijagnostički test. Ovo se obično izvodi na kapcima kada je prisutna ptoza i smatra se pozitivnim ako se nakon uklanjanja leda pojavi podizanje kapka od ≥2 mm.[55]

Edrofonijum test

[uredi | uredi izvor]

Ovaj test zahtijeva ununutarvensku primjenu edrofij-hlorida ili neostigmina, lijekova koji blokiraju razgradnju acetilholina pomoću holinesteraze (inhibitori acetilholinesteraze).[56] Ovaj test se više obično ne izvodi, jer njegova upotreba može dovesti do po život opasne bradikardije (usporenog otkucaja srca), koja zahtijeva hitnu pomoć.[57] Production of edrophonium was discontinued in 2008.[10]

Snimanje

[uredi | uredi izvor]

Rendgenski snimak grudnog koša može otkriti proširenje medijastinuma koje ukazuje na timom, ali kompjuterizirana tomografija ili magnetna rezonanca (MRI) su osjetljiviji načini za identifikaciju timoma i uglavnom se rade iz tog razloga.[58] Magnetna rezonanca kranija i orbita se također može izvesti kako bi se isključile kompresivne i upalne lezije kranijskih živaca i očnih mišića.[59]

Test plućne funkcije

[uredi | uredi izvor]

Forsirani vitalni kapacitet može se pratiti u intervalima kako bi se otkrila rastuća mišićna slabost. Akutno, negativna inspiratorna sila može se koristiti za određivanje adekvatnosti ventilacije; izvodi se kod osoba s MG.[60][61]

Diferencijalne dijagnoze

[uredi | uredi izvor]

Slabost mišića koja se pogoršava aktivnošću (abnormalni mišićni umor) kod miastenije gravis [62] je simptom koji dijele i druge nervnomišićne bolesti. Većina metaboličkih miopatija, poput McArdleove bolesti (GSD-V), ima abnormalni mišićni umor, a ne fiksnu mišićnu slabost.[63][64] Također, kao i kod miastenije gravis,[62] intolerancija na vježbanje kod McArdleove bolesti se poboljšava redovnom fizičkom aktivnošću (koja se izvodi sigurno korištenjem prilagođavanja aktivnosti kao što je ulazak u drugi vjetar, "pravilo 30 za 80" i "pravilo šest sekundi").[65][66] Mala manjina ljudi s McArdleovom bolešću također ima komorbiditet ptoze (spuštanje gornjeg kapka).[67] GSD-II (Pompeova bolest) i GSD-XV s kasnim početkom također imaju mišićnu slabost ili umor s komorbiditetima ptoze i oftalmoplegije; kao i mnoge od mitohondrijskih miopatija.[68]

Ostale bolesti koje uključuju abnormalni mišićni umor (koji se može opisati kao mišićna slabost izazvana vježbanjem, reverzibilna mišićna slabost ili mišićna slabost koja se poboljšava s odmorom) uključuju: endokrine miopatije (kao što je Hoffmannov sindrom), tubularna agregatna miopatija (TAM), ishemija (kao što su intermitentna klaudikacija, sindrom zaglavljivanja poplitealne arterije i hronična venska insuficijencija), te loša ishrana ili bolesti malapsorpcije koje dovode do nedostatka vitamina D (osteomna miopatija). Iako mišićne distrofije pojasa udova (LGMD) uključuju fiksnu mišićnu slabost, LGMDR8 također uključuje mišićni umor;[69] as do some limb-girdle muscular dystrophy-dystroglycanopathies such as MDDGC3 (a.k.a. LGMDR15 and LGMD2O).[68][70] Myofibrillar myopathy 10,[71] nedostatak dimetilglicin-dehidrogenaze,[72] erythrocyte lactate transporter defect,[73] i miopatija s mialgijom, povišena kreatin-kinaza u serumu, sa ili bez epizodne rabdomiolize (MMCKR).[74] also include muscle fatigue.

X-vezana epizodna mišićna slabost (EMWX) uključuje opću mišićnu slabost, ptozu i fluktuacije snage. Kod nekih osoba, uočljiva je bila umornost, a fenotip je imao karakteristike uporedive s kongenitalnim miasteničnim sindromima i kanalopatijama.[75]

Znaci i simptomi miastenije koji se javljaju od djetinjstva mogu biti jedan od kongenitalnih miasteničkih sindroma, koji se mogu nasljeđivati autosomno dominantno ili recesivno. Postoji preko dva tuceta tipova kongenitalnih miasteničkih sindroma.[76]

Limbno-pojasna miastenija gravis je stanje koje se razlikuje od miastenije gravis. To je autoimunsko stanje koje se javlja u odrasloj dobi i utiče na nervno-mišićni vezu. Međutim, ne pokazuje abnormalnosti oka i povezano je s autoimunskim stanjima, kao što su sistemski eritemski lupus, Hashimotov tireoiditis i timom.[77]

Lambert-Eatonov miastenijski sindrom (LEMS) je autoimunsko stanje koje napada nervnomišićni vezu, bilo kao paraneoplazijski sindrom (obično kod starijih osoba) ili povezano s nekancerskogenim primarnim autoimunim stanjem (obično kod mlađih osoba). Obično uključuje slabost donjih ekstremiteta i umor uzrokovan vježbanjem, iako mogu biti zahvaćeni i gornji ekstremiteti i oči. Lambertov znak je neobično poboljšanje snage stiska koje slijedi nakon stiskanja ruke maksimalnim intenzitetom tokom 2-3 sekunde.[78]

Upravljanje

[uredi | uredi izvor]

Liječenje se provodi lijekovima i/ili hirurškim putem. Lijekovi se uglavnom sastoje od inhibitora acetilkolinesteraze za direktno poboljšanje mišićne funkcije i imunosupresivnih lijekova za smanjenje autoimunskog procesa.[3][79] Timektomija je hirurški metod liječenja MG.[80][81]

Liječenje

[uredi | uredi izvor]
Neostigmin, hemijska struktura
refraktorno-liječenje

.[82] Autologna transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija (HSCT) se ponekad koristi kod teške MG refraktorne na liječenje. Dostupni podaci pružaju preliminarne dokaze da HSCT može biti efikasna terapijska opcija u pažljivo odabranim slučajevima.[83]

Efgartigimod-alfa (Vyvgart) je odobren za medicinsku upotrebu u Sjedinjenim Američkim Državama 2. decembra 2021.[84][85][86]

Efgartigimod-alfa/hijaluronidaza (Vyvgart Hytrulo) je odobren za medicinsku upotrebu u Sjedinjenim Američkim Državama u junu 2023.[87][88]

Rozanolixizumab (Rystiggo) je odobren za medicinsku upotrebu u Sjedinjenim Američkim Državama u junu 2023.[89][90]

Inhibitori acetilholinesteraze

[uredi | uredi izvor]

Inhibitori acetilholinesteraze mogu pružiti simptomatsku korist i ne moraju u potpunosti ukloniti slabost osobe uzrokovanu MG.[79] Iako možda neće u potpunosti ukloniti sve simptome MG, i dalje mogu omogućiti osobi da obavlja normalne dnevne aktivnosti.[79] Obično se inhibitori acetilholinesteraze započinju niskom dozom i povećavaju dok se ne postigne željeni rezultat. Ako se uzimaju 30 minuta prije obroka, simptomi će biti blagi tokom jela, što je korisno za one koji imaju poteškoća s gutanjem zbog bolesti. Drugi lijek koji se koristi za MG, atropin, može smanjiti muskarinske nuspojave inhibitora acetilholinesteraza.[91]Piridostigmin je lijek relativno dugog djelovanja (u poređenju s drugim holinergičkim agonistima), s poluživotom od oko četiri sata i relativno malo nuspojava.[92] Općenito, prekida se kod osoba koje su na mehaničkoj ventilaciji, jer je poznato da povećava količinu lučenja pljuvačkle.[92] Nekoliko visokokvalitetnih studija direktno je uporedilo inhibitore holinesteraze s drugim tretmanima (ili placebom); njihova praktična korist može biti toliko značajna da bi provođenje studija u kojima bi se oni uskratili nekim ljudima bilo teško.[79]

Imunosupresori

[uredi | uredi izvor]

Steroid prednizon se također može koristiti za postizanje boljeg rezultata, ali može dovesti do pogoršanja simptoma i potrebne su sedmice da se postigne njegova maksimalna efikasnost.[92] Istraživanja pokazuju da do 15% osoba s miastenijom gravis ne reaguje pozitivno na imunosupresore.[3][93][94] Zbog mnoštva simptoma koje steroidni tretmani mogu uzrokovati, to nije preferirani metod liječenja.[92] Mogu se koristiti i drugi lijekovi koji potiskuju imunost, uključujući rituksimab[95] ili azatioprin.[1]

Nipocalimab (Imaavy) je odobren za medicinsku upotrebu u Sjedinjenim Američkim Državama u aprilu 2025.[96][97]

Plazmafereza i IVIG

[uredi | uredi izvor]

Ako je miastenija ozbiljna (miastenijska kriza), plazmafereza se može koristiti za uklanjanje pretpostavljenih antitijela iz cirkulacije. Također, intravenski imunoglobulini (IVIG) se mogu koristiti za vezivanje antitijela u cirkulaciji. Oba ova tretmana imaju relativno kratkotrajne koristi, obično mjerene sedmicama, i često su povezana s visokim troškovima, što ih čini preskupim; uglavnom su rezervirani za slučajeve kada MG zahtijeva hospitalizaciju.[92][98]

Budući da se timomi javljaju kod 10% svih osoba s MG, često im se radi rendgenski snimak grudnog koša i CT skeniranje kako bi se procijenila potreba za hirurškim uklanjanjem timusnih žlijezda i eventualno prisutnog kancerogenog tkiva. Čak i ako se izvrši operacija uklanjanja timoma, ona uglavnom ne dovodi do remisije MG.[92] Operacija u slučaju MG uključuje uklanjanje timusa, iako 2013. godine nije naznačena jasna korist osim u prisustvu timoma.[99] Međutim, randomizirano, kontrolirano ispitivanje iz 2016. godine pronašlo je neke koristi.[100]

Fizičke mjere

[uredi | uredi izvor]

Osobe s MG treba educirati o promjenjivoj prirodi svojih simptoma, uključujući slabost i umor uzrokovan vježbanjem. Treba ih poticati na vježbanje uz česte odmore.[101] Kod osoba s generaliziranom MG, neki dokazi ukazuju na to da djelomični kućni program, koji uključuje obuku za dijafragmalno disanje, disanje stisnutim usnama i intervalnu mišićnu terapiju, može poboljšati snagu respiratornih mišića, pokretljivost grudnog koša, respiratorni obrazac i respiracijsku izdržljivost.[102]

Medicinsko snimanje

[uredi | uredi izvor]

Kod osoba s miastenijom gravis, stariji oblici jodiranog kontrastnog sredstva koji se koriste za medicinsko snimanje uzrokovali su povećan rizik od pogoršanja bolesti, ali moderni oblici nemaju neposredno povećan rizik.[103]

Prognoza

[uredi | uredi izvor]

Prognoza osoba s MG je uglavnom dobra, kao i kvalitet života, kada se pruži vrlo dobar tretman.[104] Praćenje osobe s MG je vrlo važno, jer će najmanje 20% ljudi kojima je dijagnosticirana miastenijska kriza doživjeti u roku od dvije godine od dijagnoze, što će zahtijevati brzu medicinsku intervenciju.[92] Općenito, najinvalidniji period MG može biti godinama nakon početne dijagnoze.[79] Pomoćna sredstva mogu biti potrebna za pomoć pri kretanju.[1] Početkom 1900-ih, 70% otkrivenih slučajeva umrlo je od problema s plućima; sada se taj broj procjenjuje na oko 3-5%, što se pripisuje povećanoj svijesti i lijekovima za upravljanje simptomima.[92]

Epidemiologija

[uredi | uredi izvor]

MG se javlja u svim etničkim grupama i oba spola. Najčešće pogađa žene mlađe od 40 godina i osobe od 50 do 70 godina oba spola, ali poznato je da se javlja u bilo kojoj dobi. Mlađe osobe rijetko imaju timom. Procjenjuje se da je Prevalencija u Sjedinjenim Američkim Državama između 0,5 i 20,4 slučaja na 100.000, a procijenjeno je da je pogođeno 60.000 Amerikanaca.[10][99] In the United Kingdom, an estimated 15 cases of MG occur per 100,000 people.[57] Stopa smrtnosti od MG je oko 5-9%.[105]

Historija

[uredi | uredi izvor]

Prvi koji su pisali o MG bili su Thomas Willis, Samuel Wilks, Erb i Goldflam.[6] Termin "miastenija gravis pseudo-paralitika" predložio je 1895. godine Jolly, njemački ljekar.[6] Mary Walker liječila je osobu s MG sa fizostigminom 1934. godine.[6] Simpson i Nastuck detaljno su opisali autoimunu prirodu stanja.[6] Godine 1973. Patrick i Lindstrom koristili su zečeve kako bi pokazali da imunizacija pročišćenim mišićnim acetilholinskim receptorima uzrokuje razvoj simptoma sličnih MG.[6]

Istraživanje

[uredi | uredi izvor]

Imunomodulirajuće supstance, poput lijekova koji sprječavaju modulaciju acetilholinskih receptora od strane imunskog sistema, još se istražuju.[106] Nedavna istraživanja su se bavila anti-c5 inhibitorima za istraživanje liječenja jer su sigurni i koriste se u liječenju drugih bolesti.[107] Čini se da efedrin nekim ljudima više koristi od drugih lijekova, ali nije pravilno proučen od 2014. godine.[108] U laboratoriji se MG uglavnom proučava na modelnim organizmima, kao što su glodari. Osim toga, 2015. godine naučnici su razvili in vitro funkcionalni, potpuno ljudski, nervno-mišićna veza test iz ljudskih embrionskih matičnih ćelija i somatsko-mišićnih matičnih ćelija. Nakon dodavanja patogenih antitijela protiv acetilholinskog receptora i aktivacije sistema komplementa, nervno mišićna-kultura pokazuje simptome poput slabijih mišićnih kontrakcija.[109] Posljednjih godina, naučnici rade na pronalaženju pouzdanih biomarkera za MG kako bi pratili razvoj bolesti i procjenjivali njenu težinu.

Reference

[uredi | uredi izvor]
  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 "Myasthenia Gravis Fact Sheet". National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Arhivirano s originala, 16. 9. 2021. Pristupljeno 22. 9. 2021.
  2. ↑ Kahan S (2005). In a Page: Neurology. Lippincott Williams & Wilkins. str. 118. ISBN 978-1-4051-0432-6. Arhivirano s originala, 8. 9. 2017.
  3. 1 2 3 Salari N, Fatahi B, Bartina Y, Kazeminia M, Fatahian R, Mohammadi P, et al. (decembar 2021). "Global prevalence of myasthenia gravis and the effectiveness of common drugs in its treatment: a systematic review and meta-analysis". Journal of Translational Medicine. 19 (1). doi:10.1186/s12967-021-03185-7. PMC 8686543 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 34930325 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć). Nepoznati parametar |article-number= zanemaren (pomoć)
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Engel AG (2012). Myasthenia Gravis and Myasthenic Disorders (2nd izd.). Oxford University Press, US. str. 109–110. ISBN 978-0-19-973867-0. Arhivirano s originala, 8. 9. 2017.
  5. 1 2 3 Scully C (2014). Scully's Medical Problems in Dentistry. Elsevier Health Sciences UK. ISBN 978-0-7020-5963-6. Arhivirano s originala, 8. 9. 2017.
  6. 1 2 3 4 5 6 7 8 Nair AG, Patil-Chhablani P, Venkatramani DV, Gandhi RA (oktobar 2014). "Ocular myasthenia gravis: a review". Indian Journal of Ophthalmology. 62 (10): 985–991. doi:10.4103/0301-4738.145987. PMC 4278125. PMID 25449931.
  7. ↑ Piña-Garza, J. Eric (2013). "Disorders of Ocular Motility". Fenichel's Clinical Pediatric Neurology. str. 295–312. doi:10.1016/B978-1-4557-2376-8.00015-3. ISBN 978-1-4557-2376-8.
  8. 1 2 3 4 5 6 Scherer K, Bedlack RS, Simel DL (april 2005). "Does this patient have myasthenia gravis?". JAMA. 293 (15): 1906–1914. doi:10.1001/jama.293.15.1906. PMID 15840866.
  9. ↑ MedlinePlus Encyclopedia: Miastenija gravis
  10. 1 2 3 Marx JA (2014). Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice (8th izd.). Philadelphia: Elsevier/Saunders. str. 1441–1444. ISBN 978-1-4557-0605-1.
  11. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Sheikh S, Alvi U, Soliven B, Rezania K (april 2021). "Drugs That Induce or Cause Deterioration of Myasthenia Gravis: An Update". Journal of Clinical Medicine. 10 (7): 1537. doi:10.3390/jcm10071537. PMC 8038781. PMID 33917535 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  12. ↑ Hall DR, McGibbon DH, Evans CC, Meadows GA (decembar 1972). "Gentamicin, tubocurarine, lignocaine and neuromuscular blockade. A case report". British Journal of Anaesthesia. 44 (12): 1329–32. doi:10.1093/bja/44.12.1329. PMID 4568132.
  13. ↑ Safa H, Johnson DH, Trinh VA, Rodgers TE, Lin H, Suarez-Almazor ME, Fa'ak F, Saberian C, Yee C, Davies MA, Tummala S, Woodman K, Abdel-Wahab N, Diab A (novembar 2019). "Immune checkpoint inhibitor related myasthenia gravis: single center experience and systematic review of the literature". Journal for Immunotherapy of Cancer. 7 (1). doi:10.1186/s40425-019-0774-y. PMC 6868691. PMID 31753014. Nepoznati parametar |article-number= zanemaren (pomoć)
  14. ↑ Puwanant A, Isfort M, Lacomis D, Živković SA (februar 2019). "Clinical spectrum of neuromuscular complications after immune checkpoint inhibition". Neuromuscular Disorders. 29 (2): 127–133. doi:10.1016/j.nmd.2018.11.012. PMID 30638612.
  15. ↑ Gras-Champel V, Batteux B, Masmoudi K, Liabeuf S (oktobar 2019). "Statin-induced myasthenia: A disproportionality analysis of the WHO's VigiBase pharmacovigilance database". Muscle & Nerve. 60 (4): 382–386. doi:10.1002/mus.26637. PMID 31298743.
  16. ↑ Xu W, Yan VK, Zhang Z, Fung KK, Chan KH, Lau KK, Chui CS, Lai FT, Li X, Chan EW, Wong IC, Wan EY (novembar 2024). "Myasthenia gravis following statin therapy: evidence from target trial emulation and self-controlled case series study". Nature Communications. 15 (1). Bibcode:2024NatCo..1510317X. doi:10.1038/s41467-024-54097-1. PMC 11604770 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 39609410 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć). Nepoznati parametar |article-number= zanemaren (pomoć)
  17. ↑ Gummi RR, Kukulka NA, Deroche CB, Govindarajan R (decembar 2019). "Factors associated with acute exacerbations of myasthenia gravis". Muscle & Nerve. 60 (6): 693–699. doi:10.1002/mus.26689. PMID 31469909.
  18. ↑ Marriott M, Schwery A, VandenBerg A (februar 2023). "Myasthenia gravis: What does a pharmacist need to know?". American Journal of Health-System Pharmacy. 80 (5): 249–257. doi:10.1093/ajhp/zxac343. PMID 36373673 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  19. ↑ Petrucelli N, Barra ME, Koehl JL (januar 2024). "Evaluation of Medication Exposure on Exacerbation of Disease in Patients With Myasthenia Gravis". The Neurohospitalist. 14 (1): 52–57. doi:10.1177/19418744231206256. PMC 10790617 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 38235027 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  20. ↑ van den Bersselaar LR, Gubbels M, Riazi S, Heytens L, Jungbluth H, Voermans NC, Snoeck MM (juni 2022). "Mapping the current evidence on the anesthetic management of adult patients with neuromuscular disorders-a scoping review". Canadian Journal of Anaesthesia. 69 (6): 756–773. doi:10.1007/s12630-022-02230-3. PMC 9132812 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 35322378 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  21. ↑ Mouri H, Jo T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H (februar 2020). "Effect of Sugammadex on Postoperative Myasthenic Crisis in Myasthenia Gravis Patients: Propensity Score Analysis of a Japanese Nationwide Database". Anesthesia and Analgesia. 130 (2): 367–373. doi:10.1213/ANE.0000000000004239. PMID 31124838.
  22. ↑ Hoffmann S, Kohler S, Ziegler A, Meisel A (oktobar 2014). "Glucocorticoids in myasthenia gravis - if, when, how, and how much?". Acta Neurologica Scandinavica. 130 (4): 211–21. doi:10.1111/ane.12261. PMID 25069701.
  23. ↑ Dalakas MC, Meisel A (april 2022). "Immunomodulatory effects and clinical benefits of intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis". Expert Review of Neurotherapeutics. 22 (4): 313–318. doi:10.1080/14737175.2022.2057223. PMID 35350948 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  24. ↑ Ghimire A, Kunwar B, Aryal B, Gaire A, Bist A, Shah B, Mainali A, Ghimire B, Gajurel BP (mart 2024). "Assessing the comparative efficacy of plasmapheresis and Intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis treatment: A systematic review and meta-analysis". Journal of Clinical Neuroscience. 121: 1–10. doi:10.1016/j.jocn.2024.01.025. PMID 38306763 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  25. ↑ Lotan I, Hellmann MA, Wilf-Yarkoni A, Steiner I (decembar 2021). "Exacerbation of myasthenia gravis following corticosteroid treatment: what is the evidence? A systematic review". Journal of Neurology. 268 (12): 4573–4586. doi:10.1007/s00415-020-10264-0. PMID 33064188.
  26. ↑ Vincent A, Palace J, Hilton-Jones D (juni 2001). "Myasthenia gravis". Lancet. 357 (9274): 2122–8. doi:10.1016/S0140-6736(00)05186-2. PMID 11445126.
  27. ↑ Petrucelli N, Barra ME, Koehl JL (januar 2024). "Evaluation of Medication Exposure on Exacerbation of Disease in Patients With Myasthenia Gravis". The Neurohospitalist. 14 (1): 52–57. doi:10.1177/19418744231206256. PMC 10790617 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 38235027 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  28. ↑ Muckler VC, O'Brien JM, Matson SE, Rice AN (februar 2019). "Perianesthetic Implications and Considerations for Myasthenia Gravis". Journal of PeriAnesthesia Nursing. 34 (1): 4–15. doi:10.1016/j.jopan.2018.03.009. PMID 29980408.
  29. ↑ Prabhu SS, Khan SA, Doudnikoff AL, Reebye UN (februar 2019). "Anesthetic considerations for a patient with myasthenia gravis undergoing deep sedation in an outpatient oral surgery setting". Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine. 19 (1): 67–72. doi:10.17245/jdapm.2019.19.1.67. PMC 6405345. PMID 30859135.
  30. ↑ Valenzuela DM, Stitt TN, DiStefano PS, Rojas E, Mattsson K, Compton DL, Nunez L, Park JS, Stark JL, Gies DR, Thomas S, LeBeau MM, Fernald AA, Copeland NG, Jenkins NA, Burden SJ, Glass DJ, Yancopoulos GD (Sep 1995). "Receptor tyrosine kinase specific for the skeletal muscle lineage: expression in embryonic muscle, at the neuromuscular junction, and after injury". Neuron. 15 (3): 573–584. doi:10.1016/0896-6273(95)90146-9. PMID 7546737.
  31. ↑ "Myasthenia gravis". Genetics Home Reference. Arhivirano s originala, 11. 7. 2015. Pristupljeno 10. 7. 2015.
  32. ↑ Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom Pathogenesis of myasthenia gravis
  33. ↑ Sinmaz N, Nguyen T, Tea F, Dale RC, Brilot F (august 2016). "Mapping autoantigen epitopes: molecular insights into autoantibody-associated disorders of the nervous system". Journal of Neuroinflammation. 13 (1). doi:10.1186/s12974-016-0678-4. PMC 5006540. PMID 27577085. Nepoznati parametar |article-number= zanemaren (pomoć)
  34. ↑ Sathasivam S (januar 2014). "Diagnosis and management of myasthenia gravis". Progress in Neurology and Psychiatry. 18 (1): 6–14. doi:10.1002/pnp.315.
  35. ↑ Pmhdev. "Myasthenia Gravis". PubMed Health. Bethesda, MD: U.S. National Library of Medicine. Arhivirano s originala, 18. 10. 2016. Pristupljeno 9. 7. 2015.
  36. ↑ "Myasthenia Gravis Fact Sheet". www.ninds.nih.gov. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Arhivirano s originala, 11. 7. 2015. Pristupljeno 10. 7. 2015.
  37. 1 2 3 Varner M (juni 2013). "Myasthenia gravis and pregnancy". Clinical Obstetrics and Gynecology. 56 (2): 372–81. doi:10.1097/GRF.0b013e31828e92c0. PMID 23563874.
  38. ↑ Téllez-Zenteno JF, Hernández-Ronquillo L, Salinas V, Estanol B, da Silva O (novembar 2004). "Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and neonatal outcome". BMC Musculoskeletal Disorders. 5 (1). doi:10.1186/1471-2474-5-42. PMC 534111. PMID 15546494. Nepoznati parametar |article-number= zanemaren (pomoć)
  39. 1 2 3 Warrell DA, Cox TM, et al. (2003). Oxford Textbook of Medicine. 3 (Fourth izd.). Oxford. str. 1170. ISBN 978-0-19-852787-9.
  40. ↑ Allen NM, O'Rahelly M, Eymard B, Chouchane M, Hahn A, Kearns G, Kim DS, Byun SY, Nguyen CE, Schara-Schmidt U, Kölbel H, Marina AD, Schneider-Gold C, Roefke K, Thieme A, Van den Bergh P, Avalos G, Álvarez-Velasco R, Natera-de Benito D, Cheng MH, Chan WK, Wan HS, Thomas MA, Borch L, Lauzon J, Kornblum C, Reimann J, Mueller A, Kuntzer T, Norwood F, Ramdas S, Jacobson LW, Jie X, Fernandez-Garcia MA, Wraige E, Lim M, Lin JP, Claeys KG, Aktas S, Oskoui M, Hacohen Y, Masud A, Leite MI, Palace J, De Vivo D, Vincent A, Jungbluth H (oktobar 2023). "The emerging spectrum of fetal acetylcholine receptor antibody-related disorders (FARAD)". Brain: A Journal of Neurology. 146 (10): 4233–4246. doi:10.1093/brain/awad153. PMC 10545502 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 37186601 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  41. ↑ Rudd K, Kocisko D (2013). Pediatric Nursing: The Critical Components of Nursing Care. F.A. Davis. ISBN 978-0-8036-4053-5. Arhivirano s originala, 3. 6. 2016.
  42. ↑ Engel AG, Shen XM, Selcen D, Sine SM (april 2015). "Congenital myasthenic syndromes: pathogenesis, diagnosis, and treatment". The Lancet. Neurology. 14 (4): 420–434. doi:10.1016/S1474-4422(14)70201-7. PMC 4520251. PMID 25792100.
  43. ↑ "Congenital Myasthenia Information Page: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)". www.ninds.nih.gov. Arhivirano s originala, 12. 7. 2015. Pristupljeno 11. 7. 2015.
  44. ↑ Wolfe GI, Barohn RJ (2009). "Myasthenia Gravis: Classification and Outcome Measurements". Myasthenia Gravis and Related Disorders. str. 293–302. doi:10.1007/978-1-59745-156-7_18. ISBN 978-1-58829-852-2.
  45. ↑ Meriggioli, Matthew N; Sanders, Donald B (maj 2009). "Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity". The Lancet Neurology. 8 (5): 475–490. doi:10.1016/S1474-4422(09)70063-8. PMC 2730933. PMID 19375665.
  46. ↑ Gilhus, Nils Erik; Verschuuren, Jan J (oktobar 2015). "Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies". The Lancet Neurology. 14 (10): 1023–1036. doi:10.1016/s1474-4422(15)00145-3. PMID 26376969.
  47. ↑ Punga, Anna Rostedt; Maddison, Paul; Heckmann, Jeannine M; Guptill, Jeffrey T; Evoli, Amelia (februar 2022). "Epidemiology, diagnostics, and biomarkers of autoimmune neuromuscular junction disorders". The Lancet Neurology. 21 (2): 176–188. doi:10.1016/S1474-4422(21)00297-0. PMID 35065040 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  48. ↑ Koneczny, Inga; Herbst, Ruth (2. 7. 2019). "Myasthenia Gravis: Pathogenic Effects of Autoantibodies on Neuromuscular Architecture". Cells. 8 (7): 671. doi:10.3390/cells8070671. PMC 6678492. PMID 31269763.
  49. 1 2 Ortega R, Brull SJ, Prielipp R, Gutierrez A, De La Cruz R, Conley CM (januar 2018). "Monitoring Neuromuscular Function". The New England Journal of Medicine. 378 (4): e6. doi:10.1056/NEJMvcm1603741. PMID 29365307.
  50. ↑ Mann R, Blobner M, Jelen-Esselborn S, Busley R, Werner C (august 2000). "Preanesthetic train-of-four fade predicts the atracurium requirement of myasthenia gravis patients". Anesthesiology. 93 (2): 346–50. doi:10.1097/00000542-200008000-00011. PMID 10910480.
  51. ↑ Leite MI, Jacob S, Viegas S, Cossins J, Clover L, Morgan BP, et al. (juli 2008). "IgG1 antibodies to acetylcholine receptors in 'seronegative' myasthenia gravis". Brain. 131 (Pt 7): 1940–52. doi:10.1093/brain/awn092. PMC 2442426. PMID 18515870.
  52. ↑ Tannemaat MR, Huijbers MG, Verschuuren JJ (2024). "Myasthenia gravis-Pathophysiology, diagnosis, and treatment". Handbook of Clinical Neurology. 200: 283–305. doi:10.1016/B978-0-12-823912-4.00026-8. PMID 38494283 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  53. ↑ MedlinePlus Encyclopedia: Lambert-Eaton syndrome
  54. ↑ Selvan VA (januar 2011). "Single-fiber EMG: A review". Annals of Indian Academy of Neurology. 14 (1): 64–67. doi:10.4103/0972-2327.78058. PMC 3108086. PMID 21654930.
  55. ↑ Kearsey C, Fernando P, D'Costa D, Ferdinand P (juni 2010). "The use of the ice pack test in myasthenia gravis". JRSM Short Reports. 1 (1): 14. doi:10.1258/shorts.2009.090037. PMC 2984327. PMID 21103106.
  56. ↑ MedlinePlus Encyclopedia: Tensilon test
  57. 1 2 Spillane J, Higham E, Kullmann DM (decembar 2012). "Myasthenia gravis". BMJ. 345 (dec21 3). doi:10.1136/bmj.e8497. PMID 23261848.
  58. ↑ de Kraker M, Kluin J, Renken N, Maat AP, Bogers AJ (juni 2005). "CT and myasthenia gravis: correlation between mediastinal imaging and histopathological findings". Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 4 (3): 267–271. doi:10.1510/icvts.2004.097246. hdl:1765/74827. PMID 17670406.
  59. ↑ Allan H. Ropper, Robert H. Brown Adams and Victor's Principles of Neurology McGraw-Hill Professional; 8 edition (2005)
  60. ↑ MedlinePlus Encyclopedia: Pulmonary function tests
  61. ↑ Emergent Management of Myasthenia Gravis na eMedicine
  62. 1 2 Gilhus, Nils Erik (mart 2021). "Physical training and exercise in myasthenia gravis". Neuromuscular Disorders. 31 (3): 169–173. doi:10.1016/j.nmd.2020.12.004. hdl:11250/2767222. PMID 33461846.
  63. ↑ Darras, Basil T.; Friedman, Neil R. (februar 2000). "Metabolic myopathies: a clinical approach; part I". Pediatric Neurology. 22 (2): 87–97. doi:10.1016/s0887-8994(99)00133-2. PMID 10738913.
  64. ↑ Tobon, Alejandro (decembar 2013). "Metabolic Myopathies". Continuum. 19 (6 Muscle Disease): 1571–1597. doi:10.1212/01.CON.0000440660.41675.06. PMC 10563931 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 24305448.
  65. ↑ Wakelin, A. (2017). Living with McArdle Disease (PDF). IamGSD. Arhivirano (PDF) s originala, 5. 3. 2023. Pristupljeno 24. 11. 2023.
  66. ↑ Reason, S. L.; Voermans, N.; Lucia, A.; Vissing, J.; Quinlivan, R.; Bhai, S.; Wakelin, A. (juli 2023). "Development of Continuum of Care for McArdle disease: A practical tool for clinicians and patients". Neuromuscular Disorders. 33 (7): 575–579. doi:10.1016/j.nmd.2023.05.006. PMID 37354872 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  67. ↑ Scalco, Renata S.; Lucia, Alejandro; Santalla, Alfredo; Martinuzzi, Andrea; Vavla, Marinela; Reni, Gianluigi; Toscano, Antonio; Musumeci, Olimpia; Voermans, Nicol C.; Kouwenberg, Carlyn V.; Laforêt, Pascal; San-Millán, Beatriz; Vieitez, Irene; Siciliano, Gabriele; Kühnle, Enrico (24. 11. 2020). "Data from the European registry for patients with McArdle disease and other muscle glycogenoses (EUROMAC)". Orphanet Journal of Rare Diseases. 15 (1): 330. doi:10.1186/s13023-020-01562-x. PMC 7687836. PMID 33234167.
  68. 1 2 Urtizberea, Jon Andoni; Severa, Gianmarco; Malfatti, Edoardo (maj 2023). "Metabolic Myopathies in the Era of Next-Generation Sequencing". Genes. 14 (5): 954. doi:10.3390/genes14050954. PMC 10217901 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 37239314 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  69. ↑ "MUSCULAR DYSTROPHY, LIMB-GIRDLE, AUTOSOMAL RECESSIVE 8; LGMDR8". www.omim.org. Arhivirano s originala, 31. 5. 2024. Pristupljeno 24. 11. 2023.
  70. ↑ "MUSCULAR DYSTROPHY-DYSTROGLYCANOPATHY (LIMB-GIRDLE), TYPE C, 3; MDDGC3". www.omim.org. Arhivirano s originala, 9. 6. 2023. Pristupljeno 24. 11. 2023.
  71. ↑ "MYOFIBRILLAR MYOPATHY 10; MFM10". www.omim.org. Arhivirano s originala, 21. 4. 2024. Pristupljeno 24. 11. 2023.
  72. ↑ "DIMETHYLGLYCINE DEHYDROGENASE DEFICIENCY; DMGDHD". www.omim.org. Arhivirano s originala, 14. 10. 2022. Pristupljeno 24. 11. 2023.
  73. ↑ "ERYTHROCYTE LACTATE TRANSPORTER DEFECT". www.omim.org. Arhivirano s originala, 13. 5. 2024. Pristupljeno 24. 11. 2023.
  74. ↑ "MYOPATHY WITH MYALGIA, INCREASED SERUM CREATINE KINASE, AND WITH OR WITHOUT EPISODIC RHABDOMYOLYSIS; MMCKR". www.omim.org. Arhivirano s originala, 3. 6. 2024. Pristupljeno 24. 11. 2023.
  75. ↑ "EPISODIC MUSCLE WEAKNESS, X-LINKED; EMWX". www.omim.org. Arhivirano s originala, 3. 7. 2024. Pristupljeno 24. 11. 2023.
  76. ↑ "Phenotypic Series - PS601462, PS610542 - Congenital myasthenic syndromes - OMIM". www.omim.org. Arhivirano s originala, 3. 7. 2024. Pristupljeno 24. 11. 2023.
  77. ↑ "159400 - MYASTHENIA, LIMB-GIRDLE, AUTOIMMUNE - OMIM". www.omim.org. Arhivirano s originala, 2. 6. 2023. Pristupljeno 29. 2. 2024.
  78. ↑ Pascuzzi, Robert M.; Bodkin, Cynthia L. (2022). "Myasthenia Gravis and Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome: New Developments in Diagnosis and Treatment". Neuropsychiatric Disease and Treatment. 18: 3001–3022. doi:10.2147/NDT.S296714. PMC 9792103 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 36578903 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  79. 1 2 3 4 5 Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T (oktobar 2014). "Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 (10). doi:10.1002/14651858.CD006986.pub3. PMC 7390275. PMID 25310725. Nepoznati parametar |article-number= zanemaren (pomoć)
  80. ↑ Gronseth GS, Barohn RJ (juli 2000). "Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology". Neurology. 55 (1): 7–15. doi:10.1212/wnl.55.1.7. PMID 10891896.
  81. ↑ Gu J, Qiao Y, Huang R, Cong S (oktobar 2024). "Efficacy and safety of immunosuppressants and monoclonal antibodies in adults with myasthenia gravis: a systematic review and network meta-analysis". J Transl Med. 22 (1). doi:10.1186/s12967-024-05751-1. PMC 11492773 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 39434135 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć). Nepoznati parametar |article-number= zanemaren (pomoć)
  82. ↑ Suh J, Goldstein JM, Nowak RJ (juni 2013). "Clinical characteristics of refractory myasthenia gravis patients". The Yale Journal of Biology and Medicine. 86 (2): 255–60. PMC 3670444. PMID 23766745.
  83. ↑ Burman J, Tolf A, Hägglund H, Askmark H (februar 2018). "Autologous haematopoietic stem cell transplantation for neurological diseases". Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 89 (2): 147–155. doi:10.1136/jnnp-2017-316271. PMC 5800332. PMID 28866625.
  84. ↑ Šablon:Citation-attribution
  85. ↑ "Argenx Announces U.S. Food and Drug Administration (FDA) Approval of Vyvgart (efgartigimod alfa-fcab) in Generalized Myasthenia Gravis". Argenx (Press release). 17. 12. 2021. Arhivirano s originala, 20. 12. 2021. Pristupljeno 21. 12. 2021.
  86. ↑ "argenx Announces U.S. Food and Drug Administration (FDA) Approval of Vyvgart (efgartigimod alfa-fcab) in Generalized Myasthenia Gravis" (Press release). Argenx. 17. 12. 2021. Arhivirano s originala, 19. 12. 2021. Pristupljeno 21. 12. 2021 – preko Business Wire.
  87. ↑ "Halozyme Announces argenx Receives FDA Approval for Vyvgart Hytrulo With Enhanze for Subcutaneous Use in Generalized Myasthenia Gravis" (Press release). Halozyme Therapeutics. 20. 6. 2023. Arhivirano s originala, 24. 6. 2023. Pristupljeno 24. 6. 2023 – preko PR Newswire.
  88. ↑ "Argenx Announces U.S. Food and Drug Administration Approval of Vyvgart Hytrulo (efgartigimod alfa and hyaluronidase-qvfc) Injection for Subcutaneous Use in Generalized Myasthenia Gravis". Argenx (Press release). 20. 6. 2023. Arhivirano s originala, 24. 6. 2023. Pristupljeno 24. 6. 2023.
  89. ↑ "Novel Drug Approvals for 2023". U.S. Food and Drug Administration (FDA). 28. 6. 2023. Arhivirano s originala, 21. 1. 2023. Pristupljeno 28. 6. 2023.
  90. ↑ "UCB announces U.S. FDA approval of Rystiggo (rozanolixizumab-noli) for the treatment of adults with generalized myasthenia gravis" (Press release). UCB. 27. 6. 2023. Arhivirano s originala, 28. 6. 2023. Pristupljeno 28. 6. 2023 – preko PR Newswire.
  91. ↑ "Atropine – Myasthenia-gravis medicines and drugs". NHS Choices. 2014. Arhivirano s originala, 12. 7. 2015. Pristupljeno 11. 7. 2015.
  92. 1 2 3 4 5 6 7 8 Kumar V, Kaminski HJ (februar 2011). "Treatment of myasthenia gravis". Current Neurology and Neuroscience Reports. 11 (1): 89–96. doi:10.1007/s11910-010-0151-1. PMID 20927659.
  93. ↑ Drachman DB, Adams RN, Hu R, Jones RJ, Brodsky RA (1. 6. 2008). "Rebooting the immune system with high-dose cyclophosphamide for treatment of refractory myasthenia gravis". Annals of the New York Academy of Sciences. 1132 (1): 305–314. Bibcode:2008NYASA1132..305D. doi:10.1196/annals.1405.033. PMC 3390145. PMID 18567882.
  94. ↑ Suh J, Goldstein JM, Nowak RJ (juni 2013). "Clinical characteristics of refractory myasthenia gravis patients". The Yale Journal of Biology and Medicine. 86 (2): 255–260. PMC 3670444. PMID 23766745.
  95. ↑ Tandan R, Hehir MK, Waheed W, Howard DB (august 2017). "Rituximab treatment of myasthenia gravis: A systematic review". Muscle & Nerve. 56 (2): 185–196. doi:10.1002/mus.25597. PMID 28164324.
  96. ↑ "Novel Drug Approvals for 2025". U.S. Food and Drug Administration (FDA). 1. 5. 2025. Arhivirano s originala, 3. 3. 2025. Pristupljeno 1. 5. 2025.
  97. ↑ "Johnson & Johnson receives FDA approval for Imaavy (nipocalimab-aahu), a new FcRn blocker offering long-lasting disease control in the broadest population of people living with generalized myasthenia gravis (gMG)" (Press release). Johnson & Johnson. 30. 4. 2025. Arhivirano s originala, 1. 5. 2025. Pristupljeno 1. 5. 2025 – preko MultiVu.
  98. ↑ Juel VC (mart 2004). "Myasthenia gravis: management of myasthenic crisis and perioperative care". Seminars in Neurology. 24 (1): 75–81. doi:10.1055/s-2004-829595. PMID 15229794.
  99. 1 2 Cea, Gabriel; Benatar, Michael; Verdugo, Renato J; Salinas, Rodrigo A (14. 10. 2013). "Thymectomy for non-thymomatous myasthenia gravis". Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 (10). doi:10.1002/14651858.CD008111.pub2. PMC 12083877 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 24122674.
  100. ↑ Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, Minisman G, Kuo HC, Marx A, et al. (august 2016). "Randomized Trial of Thymectomy in Myasthenia Gravis". The New England Journal of Medicine. 375 (6): 511–522. doi:10.1056/NEJMoa1602489. hdl:2318/1601939. PMC 5189669. PMID 27509100. (Erratum: doi:10.1056/NEJMx170003, PubMed,  Retraction Watch)
  101. ↑ Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom Goldenberg
  102. ↑ Cup EH, Pieterse AJ, Ten Broek-Pastoor JM, Munneke M, van Engelen BG, Hendricks HT, van der Wilt GJ, Oostendorp RA (novembar 2007). "Exercise therapy and other types of physical therapy for patients with neuromuscular diseases: a systematic review". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 88 (11): 1452–1464. doi:10.1016/j.apmr.2007.07.024. PMID 17964887.
  103. ↑ Mehrizi M, Pascuzzi RM (septembar 2014). "Complications of radiologic contrast in patients with myasthenia gravis". Muscle & Nerve. 50 (3): 443–4. doi:10.1002/mus.24254. PMID 24677227.
  104. ↑ Sieb JP (mart 2014). "Myasthenia gravis: an update for the clinician". Clinical and Experimental Immunology. 175 (3): 408–418. doi:10.1111/cei.12217. PMC 3927901. PMID 24117026.
  105. ↑ Dresser, Laura; Wlodarski, Richard; Rezania, Kourosh; Soliven, Betty (21. 5. 2021). "Myasthenia Gravis: Epidemiology, Pathophysiology and Clinical Manifestations". Journal of Clinical Medicine. 10 (11): 2235. doi:10.3390/jcm10112235. PMC 8196750 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 34064035 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  106. ↑ Losen M, Martínez-Martínez P, Phernambucq M, Schuurman J, Parren PW, De Baets MH (2008). "Treatment of myasthenia gravis by preventing acetylcholine receptor modulation". Annals of the New York Academy of Sciences. 1132 (1): 174–179. Bibcode:2008NYASA1132..174L. doi:10.1196/annals.1405.034. PMID 18567867.
  107. ↑ Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom auto2
  108. ↑ Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom ReferenceA
  109. ↑ Steinbeck JA, Jaiswal MK, Calder EL, Kishinevsky S, Weishaupt A, Toyka KV, Goldstein PA, Studer L (januar 2016). "Functional Connectivity under Optogenetic Control Allows Modeling of Human Neuromuscular Disease". Cell Stem Cell. 18 (1): 134–143. doi:10.1016/j.stem.2015.10.002. PMC 4707991. PMID 26549107.

Dopunska literatura

[uredi | uredi izvor]

Vanjski linkovi

[uredi | uredi izvor]
Preuzeto iz "https://bs.wikipedia.org/w/index.php?title=Miastenija_gravis&oldid=3781941"