Porfirija

S Wikipedije, slobodne enciklopedije
Idi na navigaciju Idi na pretragu
Porfirija
Urine of patient with porphyria.png
Lijevo je urin prvog dana, dok je desno urin nakon tri dana izlaganja suncu, što pokazuje klasičnu promjenu boje u ljubičastu
Klasifikacija i vanjski resursi
ICD-10E80.0-E80.2
ICD-9277.1
MedlinePlus001208
MeSHC17.800.849.617

Porfirija je grupa poremećaja jetre kod kojih se supstance zvane porfirin nakupljaju u tijelu, negativno utičući na kožu ili nervni sistem.[1] Tipovi koji utiču na mervni sistem poznati su i pod nazivom akutna porfirija, jer se simptomi brzo javljaju i kratko traju.[1] Simptomi napada uključuju bol u trbuhu, bol u grudima, povraćanje, zbunjenost, zatvor, groznicu, povišen krvni pritisak i ubrzan puls.[1][2][3] Napadi obično traju danima do sedmicama.[2] Komplikacije mogu uključivati poteškoćwe kao što su paraliza, nizak nivo natrija u krvi i napadaje.[3] Ako je koža pogođena, mogu se pojaviti blisteri ili svrbež pri izlaganju sunčevoj svjetlosti.[2]

Uzrok[uredi | uredi izvor]

Većina tipova porfirije nasljeđuje se od jednog ili oba roditelja pogođene osobe, a posljedica je mutacije u jednom od gena za biosintezu hema.[2] Mogu se naslijediti na autosomno dominantni, autosomno recesivni ili X-vezani dominantni način.[1] Jedan tip, porphyria cutanea tarda, može biti i zbog povećanog gvožđa u jetri, hepatitisa C, alkohola ili HIV/AIDS-a.[1] Osnovni mehanizam rezultira smanjenjem u količini proizvedenog hema i nakupljanju supstanci koje su uključene u stvaranje hema.[1] Porfirije se također mogu klasificirati prema tome da li je pogođena jetra ili koštanom srži.[1] Dijagnoza se obično postavlja testovima krvi, urina i stolice.[2] Genetičko testiranje može se izvršiti kako bi se utvrdila specifična mutacija.[2]

Rizici[uredi | uredi izvor]

Napade mogu izazvati alkohol, pušenje, hormonske promjene, post, stres ili određeni lijekovi.[2][3] Ako je pogođena koža, pri izlaganju sunčevoj svjetlosti, mogu se pojaviti blisteri ili svrab.[2]

Znaci i simptomi[uredi | uredi izvor]

Osip na koži osobe sa porfirijom

Akutne porfirije[uredi | uredi izvor]

To su: akutna intermitentna porfirija (AIP), raznolika porfirija (VP), porfirija sa nedostatkom aminolevulinske kiseline dehidrataze (ALAD) i nasledna koproporfirija (HCP). Ove bolesti prvenstveno pogađaju nervni sistem, što rezultira epizodnim krizama poznatim kao akutni napadi. Glavni simptom akutnog napada je bol u trbuhu, često praćen povraćanjea, hipertenzijom (povišenim krvnim pritiskom) i tahikardijom (abnormalno ubrzanim pulsom).[3]

Najteže epizode mogu uključivati neurološke komplikacije: tipske su motorna neuropatija (ozbiljna disfunkcija perifernih živaca koji inerviraju mišiće), što dovodi do slabosti mišića i potencijalno do kvadriplegije (paraliza sva četiri uda) i simptoma centralnog nervnog sistema, kao što su napadaj i koma. Povremeno se mogu pojaviti kratkotrajni psihijatrijski simptomi poput anksioznosti, zbunjenosti, halucinacija i, vrlo rijetko, otvorene psihoze. Svi ovi simptomi nestaju nakon prolaska akutnog napada.

S obzirom na brojne prezentacije i relativno rijetku pojavu porfirije, u početku se može sumnjati da pacijenti imaju druga, nepovezana stanja. Naprimjer, polineuropatija akutne porfirije može se zamijeniti sa Guillain-Barréovim sindromom, a ispitivanje porfirije se obično preporučuje u tim situacijama.[4] Povišenje razine aminolevulinske kiseline, zbog olova izazvanog poremećajem sinteze hema, rezultira trovanjem olovom sa simptomima sličnim akutnoj porfiriji.[5][6][7][8][9][10]

Hronične porfirije[uredi | uredi izvor]

Neakutne porfirije su X-vezana dominantna protoporfirija (XLDPP), kongenitalna eritropoetska porfirija (CEP), "porphyria cutanea tarda" (PCT) i eritropoetska protoporfirija (EPP). Nijedna od njih nije povezana s akutnim napadima; njihova primarna manifestacija je bolest kože. Iz tog razloga, ove četiri porfirije – zajedno s dvije akutne, VP i HCP, koje mogu uključivati i kožne manifestacije – ponekad se nazivaju i kožne porfirije.

Kožne bolesti se susreću tamo gdje se u koži nakuplja višak porfirina. Porfirini su fotoaktivne molekule, a izlaganje svjetlosti rezultira promocijom elektrona na viši nivo energije. Kada se ovi vrate u nivo mirovanja ili u osnovno stanje, energija se oslobađa. Ovo objašnjava svojstvo fluorescencije tipske za porfirine. To uzrokuje lokalno oštećenje kože. Kod porfirije se vide dva različita obrasca kožne bolesti:

  • Neposredna fotosenzibilnost. Ovo je tipsko za XLDPP i EPP. Nakon promenljivog perioda izlaganja suncu – obično oko 30 minuta – pacijenti se žale na jak bol, pečenje i nelagodu na izloženim područjima. Obično učinci nisu vidljivi, iako povremeno može doći do pojave crvenila i otoka kože.
  • Vezikulo-erozivna bolest kože. Ovo je – u odnosu na karakteristično blisterisanje (vezikule) i otvorene čireve (erozije) zabilježeno kod pacijenata – obrazac koji se vidi u CEP, PCT, VP i HCP. Promjene su zabilježene samo na osunčanim područjima, kao što su lice i stražnji dio ruku. Blaže kožne bolesti, poput one kod VP i HCP, očituju se kao povećane krhkosti kože na izloženim područjima sa tendencijom stvaranja plikova i erozija, posebno nakon manjih udaraca ili ogrebotina. Oni polahko zarastaju, često ostavljajući male ožiljke koji mogu biti svjetliji ili tamniji od normalne kože. Kod PCT-a se ponekad mogu uočiti ozbiljnije bolesti kože, sa izraženim lezijama, potamnjivanjem izložene kože kao što je lice i hipertrihoza: abnormalni rast dlaka na licu, posebno na obrazima. Najteža bolest je viđena kod CEP-a i rijetke varijante PCT-a, poznate kao hepatoeritropoetska porfirija (HEP); simptomi uključuju ozbiljno skraćivanje prstiju, gubitak dodataka na koži kao što su kosa i nokti i teška ožiljaka na koži s progresivnim nestankom ušiju, usana i nosa. Pacijenti mogu imati i deformirane, obezbojene zube ili abnormalnosti desni i oka.

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Porfirija se dijagnosticira biohemijskom analizom krvi, urins i stolice.[11][12] Općenito, procjena urinskog porfobilinogena (PBG) prvi je korak ako se sumnja na akutnu porfiriju. Kao rezultat povratnih informacija, smanjena proizvodnja hema dovodi do povećane proizvodnje prekursora, a PBG je jedna od prvih supstanci na putu sinteze porfirina.[13] U gotovo svim slučajevima akutnih sindroma porfirije, PBG u urinu je izrazito povišen, osim vrlo rijetkih slučajeva nedostatka ALA dehidrataze ili kod pacijenata sa simptomima zbog nasledne tirozinemije tip I.[14] U slučajevima trovanj živom ili arsenom-inducirane porfirije, pojavljuju se i druge promjene u profilima porfirina, najviše povišenje uroporfirina I i III, koproporfirina I i III i prekoproporfirina.[15]

Ponovljeno testiranje tokom jednog i narednih napada može biti potrebno kako bi se otkrila porfirija, jer nivoi mogu biti normalni ili gotovo normalni između napada. Poznato je da test skrininga urina nije uspio u početnim fazama ozbiljnog, po život opasnog napada varijante akutna intermitentna porfirija

Do 90% genetičkih nositelja češćih, dominantno nasljednih akutnih jetrenih porfirija (akutna intermitentna porfirija, nasljedna koproporfirija, šarena porfirija) zabilježeno je u testovima DNK kao latentno za klasične simptome i može zahtijevati ispitivanje DNK ili enzim. Izuzetak od toga mogu biti latentni postpubertetski genetički nositelji nasljedne koproporfirije.

Kako su većina porfirija rijetka stanja, laboratorije opće bolnice obično nemaju stručnost, tehnologiju ili vrijeme osoblja za provođenje testiranja na porfiriju. Općenito, ispitivanje uključuje slanje uzoraka krvi, stolice i urina u referentnu laboratoriju.[11] Sa svim uzorcima za otkrivanje porfirina mora se pravilno postupati. Uzorke treba uzimati tokom akutnog napada; u suprotnom može doći do lažno negativnog rezultata. Uzorci moraju biti zaštićeni od svjetlosti, ili u hladnjaku ili konzervirani.[11]

Ako su sve studije porfirina negativne, mora se razmotriti pseudoporfirija. Pažljivim pregledom lijekova često će se pronaći uzrok pseudoporfirije.

Genetika[uredi | uredi izvor]

Podtipovi porfirija ovise o tome koji je enzim u manjku.

Tip porfirije Nedostajući enzim Tip porfirije Nasljeđivanje Simptomi Prevalencija
Porfirija sa nedostatkom aminovlevulinat dehidrataze (ALADP) 5-aminolevulinat-dehidrataza (ALAD) Jetrena Autosomno recesivno[16] Bol u trbuhu, neuropatija[16] Izuzetno rijetka; zabilježeno manje od 10 slučajeva.[17]
Akutna intermitentna porfirija (AIP) Hidroksimetilbilan sintaza (HMBS) ranije porfobilinogen deaminaza (PBGD) Jetrena Autosomno dominantno[16] Periodični bolovi u trbuhu, periferna neuropatija, psihijatrijski poremećaji, tahikardija[16] 1/10.000[18]–20.000[18]
Kongenitalna eritropoetska porfirija (CEP) Uroporfirinogen sintaza (UROS) Eritropoetska Autosomno recesivno[16] Jaka fotosenzibilnost s eritemom, oticanjem i stvaranjem mjehura, hemolitska anemija, splenomegalija[16] 1/1,000.000 ili manje.[11]
Porphyria cutanea tarda (PCT) Uroporfirinogen-dekarboksilaza (UROD) Jetrena Približno 80% sporadična,[19] 20% Autosomno dominantno[16] Fotosenzibilnost sa vezikulama i bulama[16] 1/10.000[20]
Nasljedna koproporfirija (HCP) Koproporfirinogen-oksidaza (CPOX) Jetrena Autosomno dominantno[16] Fotosenzibilnost, neurološki simptomi, kolike[16] 1/500.000[20]
Tvrda oporfirija Koproporfirinogen oksidaza (CPOX) Eritropoetska Autosomno recesivno[16] Žutica, anemija, povećana jetra i slezena, često kod novorođenčadi. Fotosenzibilnost kasnije. Izuzetno rijetka; zabilježeno manje od 10 slučajeva..
Šarena porfirija (varijegatna)(VP) Protoporfirinogen-oksidaza (PPOX) Jetrena Autosomno dominantno[21] Fotosenzibilnost, neurološki simptomi, zastoj u razvoju 1/300 u južnoj Africi[20]
1/75.000 u Finskoj[22]
Eritropoetska protoporfirija (EPP) Ferohelataza (FECH) Eritropoetska Autosomno recesivno[16] Fotosenzibilnost sa lezijama kože. Žučni kamenci, blaga disfunkcija jetre[16] 1/75.000[20]–200,000[20]

X-vezana dominantna protoporfirija je rijedak oblik eritropoetske protoporfirije, uzrokovan dobitkom funkcije mutacije u ALAS2, koju karakterizira ozbiljna fotosenzibilnost.[23][24]

U autosomno recesivnim tipovima, ako osoba naslijedi jedan gen, može postati nositelj. Općenito nemaju simptome, ali mogu prenijeti gen na potomstvo.[25]

Okidači[uredi | uredi izvor]

Akutnu porfiriju mogu pokrenuti brojni lijekovi, za koje se vjeruje da je većina pokreće interakcijom s enzimima u jetri, koji su stvoreni s hemom. Takvi lijekovi uključuju:[26][27][28]

Patogeneza[uredi | uredi izvor]

Sinteza hema — neke reakcije javljaju se u citoplazmi, a neke u mitohondrijama (žuto)

Kod ljudi, porfirini su glavni prekursori hema, bitnog sastojka hemoglobina, mioglobina, katalaza, peroksidaza i P450 jetrenih citohroma.

Tijelo zahtijeva porfirine za proizvednju hema, koji se, između ostalog, koristi za prijenos kisika u krvi, ali u porfirijama postoji nedostatak (naslijeđeni ili stečeni) enzima koji transformiraju različite porfirine u druge, što dovodi do abnormalno visokih nivoa jedne ili više ovih supstanci. Porfirije se klasificiraju na dva načina, prema simptomima i prema patofiziologiji. Fiziološki, porfirije su klasificirane kao jetrene ili eritropoetske, na osnovu mjesta nakupljanja hemskog prekursora, bilo u jetri ili u koštanoj srži i crvenim krvnim zrncima.[29]

Nedostatak enzima porfirinskog puta dovodi do nedovoljne proizvodnje hema. Funkcija hema ima središnju ulogu u ćelijskom metabolizmu. To nije glavni problem kod porfirija; većinu hema sinteziraju enzimi – čak i disfunkcionalni – koji imaju dovoljno zaostale aktivnosti da pomognu u biosintezi hema. Glavni problem kod ovih nedostataka je nakupljanje porfirinskih, prekursora hema, koji su, u visokim koncentracijama, toksični za tkivo. Hemijska svojstva ovih intermedijara određuju mesto nakupljanja, te da li inducviraju fotosenzibilnost i da li se intermedijar izlučuje (u urinu ili fecesu).

U biosintetskom putu hema postoji osam enzima, od kojih su četiri – prvi i posljednja tri – u mitohondrijama, dok su ostala četiri u citosolu. Defekti bilo koje od ovih mogu dovesti do nekog oblika porfirije. Jetrenu porfiriju karakteriziraju akutni neurološki napadi (napadi, psihoze, ekstremni bolovi u leđima i bolovi u trbuhu i akutna polineuropatija), dok se eritropoetski oblici pojavljuju s kožnim problemima, obično osipom koji je osetljiv na svjetlost i pojačan rast dlaka. Varijegatna porfirija (također šarena porfirija, porphyria variegata ili mješovita porfirija), koja je posljedica djelimičnog nedostatka PROTO-oksidaza, manifestira se kožnim lezijama, sličnim onima kod porphyria cutanea tarda u kombinaciji s akutnim neurološkim napadima. Nasljedna koproporfirija, koju karakterizira nedostatak koproporfirinogen-oksidaze, kodirane genom CPOX, također se može pojaviti i s akutnim neurološkim napadima i s kožnim lezijama. Sve ostale porfirije prevladavaju ili promjenama na koži ili živcima.

Liječenje[uredi | uredi izvor]

Tretman ovisi o tipu porfirije i simptomima osobe.[2] Liječenje kožne porfirije uglavnom uključuje izbjegavanje sunčeve svjetlosti, dok liječenje akutne može uključivati intravensko davanje hema ili rastvora glukoze.[2] Rijetko se može izvršiti transplantacija jetre.[2]

Upravljanje[uredi | uredi izvor]

Uzimanje ugljikohidrata[uredi | uredi izvor]

Često je potrebno empirijsko liječenje ako je dijagnostička sumnja na porfiriju velika, jer akutni napadi mogu biti fatalni. Obično se preporučuje dijeta sa visokim sadržajem ugljenih hidrata; u teškim napadima započinje infuzija dekstroze 10%, što može pomoći u oporavku suzbijanjem sinteze hema, što zauzvrat smanjuje brzinu akumulacije porfirina. Međutim, ovo može pogoršati slučajeve niske razine natrija u krvi (hiponatriemija) i to treba činiti izuzetno oprezno jer se može pokazati fatalnim.[30]

Analozi hema[uredi | uredi izvor]

Hematin (trgovačko ime Panhematin) i hem-arginat (trgovačko ime NormoSang) su lijekovi izbora u akutnoj porfiriji u Sjedinjenim Državama, odnosno Ujedinjenom Kraljevstvu. Te lijekove treba dati vrlo rano u napadu da bi bili efikasni; efikasnost varira među pojedincima. Oni nisu ljekoviti preparati, ali mogu skratiti napade i smanjiti njihov intenzitet. Nuspojave su rijetke, ali mogu biti ozbiljne. Ove hemu slične supstance teorijski inhibiraju sintazu ALA i otuda akumulaciju toksičnih prekursora. U Ujedinjenom Kraljevstvu zalihe NormoSanga čuvaju se u dva nacionalna centra; hitna opskrba dostupna je u St Thomas's Hospital, London.[31] U Sjedinjenim Državama, kompanija Lundbeck proizvodi i isporučuje Panhematin za infuziju.[32]

Hem-arginat (NormoSang) koristi se tokom kriza, ali i u preventivnom tretmanu za izbjegavanje kriza, jedan tretman svakih 10 dana.

Bilo koji znak niske koncentracije natrija u krvi (hiponatremija) ili slabosti treba liječiti dodavanjem hematina, hem-arginata ili čak kalaj-mezoporfirina, jer su to znakovi predstojećeg sindroma neodgovarajućeg antidiuretskog hormona (SIADH) ili zahvaćenosti perifernog nervnog sistema, koja može biti lokalizirana ili ozbiljna, prelazeći u bulbusnu parezu i paralizu disanja.

Epidemiologija[uredi | uredi izvor]

Procjenjuje se da su stope svih tipova porfirije uzete zajedno približno 1/25000 u Sjedinjenim Državama.[33] The worldwide prevalence has been estimated to be between one in 500 and one in 50,000 people.[34]

Porfirije su otkrivene u svim rasama i u više etničkih grupa, na svakom kontinentu. Postoje izvještaji o učestalosti AIP u područjima Indije i Skandinavije. Poznato je više od 200 genetičkih varijanti AIP-a, od kojih su neke specifične za porodice, iako se pokazalo da se neki sojevi ponavljaju kao mutacije.

Reference[uredi | uredi izvor]

  1. ^ a b c d e f g "porphyria". MedlinePlus. July 2009. Retrieved 31 March 2021.
  2. ^ a b c d e f g h i j k Porphyria:NIDDK". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Retrieved 6 December 2018
  3. ^ a b c d Stein, PE; Badminton, MN; Rees, DC (februar 2017). "Update review of the acute porphyrias". British Journal of Haematology. 176 (4): 527–538. doi:10.1111/bjh.14459. PMID 27982422. S2CID 19970176.
  4. ^ Albers JW, Fink JK (2004). "Porphyric neuropathy" (PDF). Muscle Nerve. 30 (4): 410–422. doi:10.1002/mus.20137. hdl:2027.42/34640. PMID 15372536. S2CID 68067335.
  5. ^ Vannotti A (1954). Porphyrins: Their Biological and Chemical Importance. Hilger & Watts, Hilger Division. str. 126. Indeed, lead poisoning, like all porphyrin diseases, is accompanied by obstinate constipation, nervous lesions, hyperpigmentation and abdominal attacks.
  6. ^ Dancygier H (2009). Clinical Hepatology: Principles and Practice of Hepatobiliary Diseases. Springer Science & Business Media. str. 1088. ISBN 9783642045196. Arhivirano s originala, 8. 9. 2017.
  7. ^ Akshatha LN, Rukmini MS, Mamatha TS, Sadashiva Rao P, Prashanth B (decembar 2014). "Lead poisoning mimicking acute porphyria!". Journal of Clinical and Diagnostic Research. 8 (12): CD01-2. doi:10.7860/JCDR/2014/10597.5315. PMC 4316248. PMID 25653942.
  8. ^ Tsai MT, Huang SY, Cheng SY (2017). "Lead Poisoning Can Be Easily Misdiagnosed as Acute Porphyria and Nonspecific Abdominal Pain". Case Reports in Emergency Medicine. 2017: 9050713. doi:10.1155/2017/9050713. PMC 5467293. PMID 28630774.
  9. ^ Wang, B.; Bissell, D. M.; Adam, M. P.; Ardinger, H. H.; Pagon, R. A.; Wallace, S. E.; Bean LJH; Stephens, K.; Amemiya, A. (2018). "Hereditary Coproporphyria". GeneReviews. PMID 23236641. Pristupljeno 28. 2. 2020. the symptoms in lead poisoning closely mimic those of acute porphyria
  10. ^ Murphy, Brian (3. 11. 2020). "What Tests Can Help Diagnose Porphyria?". Pristupljeno 22. 5. 2021.
  11. ^ a b c d Thadani H, Deacon A, Peters T (2000). "Diagnosis and management of porphyria". BMJ. 320 (7250): 1647–1651. doi:10.1136/bmj.320.7250.1647. PMC 1127427. PMID 10856069.
  12. ^ "Tests for Porphyria diagnosis". American Porphyria Foundation. Arhivirano s originala, 20. 3. 2014. Pristupljeno 17. 5. 2014.
  13. ^ Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, Kushner JP, Pierach CA, Pimstone NR, Desnick RJ (2005). "Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias". Ann. Intern. Med. 142 (6): 439–50. doi:10.7326/0003-4819-142-6-200503150-00010. PMID 15767622. S2CID 36122555.
  14. ^ Berkó G, Durkó I (19. 12. 1971). "[Modification of the Mauzerall-Granick method for the determination of urinary aminolevulinic acid]". Orvosi Hetilap (jezik: mađarski). 112 (51): 3085–6. PMID 5136653.
  15. ^ Woods, J.S. (1995). "Porphyrin metabolism as indicator of metal exposure and toxicity". u Goyer, R.A. & Cherian, M.G. (ured.). Toxicology of metals, biochemical aspects. 115. Berlin: Springer. str. 19–52, Chapter 2.
  16. ^ a b c d e f g h i j k l m Table 18-1 in: Marks, Dawn B.; Swanson, Todd; Sandra I Kim; Marc Glucksman (2007). Biochemistry and molecular biology. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-8624-9.
  17. ^ Overview of the Porphyrias Archived 2011-07-22 na Wayback Machine at The Porphyrias Consortium (a part of NIH Rare Diseases Clinical Research Network (RDCRN)) Retrieved June 2011
  18. ^ a b Medscape - Diseases of Tetrapyrrole Metabolism - Refsum Disease and the Hepatic Porphyrias Archived 2011-06-04 na Wayback Machine Author: Norman C Reynolds. Chief Editor: Stephen A Berman. Updated: 23 March 2009
  19. ^ "OMIM Entry - 176090 - PORPHYRIA CUTANEA TARDA, TYPE I". omim.org (jezik: engleski). Pristupljeno 24. 2. 2021.
  20. ^ a b c d e Arceci, Robert.; Hann, Ian M.; Smith, Owen P. (2006). Pediatric hematolog. Malden, Mass.: Blackwell Pub. ISBN 978-1-4051-3400-2.
  21. ^ Singal, AK; Anderson, KE; Pagon, RA; Adam, MP; Ardinger, HH; Wallace, SE; Amemiya, A; Bean, LJH; Bird, TD; Dolan, CR; Fong, CT; Smith, RJH; Stephens, K (2013). "Variegate Porphyria". GeneReviews. Seattle, USA: University of Washington. PMID 23409300. Arhivirano s originala, 18. 1. 2017. Pristupljeno 18. 4. 2015.
  22. ^ Mustajoki P (1980). "Variegate porphyria. Twelve years' experience in Finland". The Quarterly Journal of Medicine. 49 (194): 191–203. PMID 7433635.
  23. ^ "OMIM Entry - # 300752 - PROTOPORPHYRIA, ERYTHROPOIETIC, X-LINKED; XLEPP". omim.org (jezik: engleski).
  24. ^ "Orphanet: X linked erythropoietic protoporphyria". www.orpha.net.
  25. ^ "Porphyria - Symptoms and causes". Mayo Clinic (jezik: engleski). Pristupljeno 5. 3. 2020.
  26. ^ Tishler, PV. "About Porphyria: Safety database". Porphyria Drug Safety Database. American Porphyria Foundation. Arhivirano s originala, 12. 7. 2017. Pristupljeno 27. 8. 2017.
  27. ^ Brun, A. "napos". The Drug Database for Acute Porphyria. European Porphyria Network. Arhivirano s originala, 23. 8. 2017. Pristupljeno 27. 8. 2017.
  28. ^ Joint Formulary Committee (2013). British National Formulary (BNF) (65 izd.). London, UK: Pharmaceutical Press. str. 663. ISBN 978-0-85711-084-8.
  29. ^ Lourenço, Charles Marquez; Lee, Chul; Anderson, Karl E. (2012). "Disorders of Haem Biosynthesis". u Saudubray, Jean-Marie; van den Berghe, Georges; Walter, John H. (ured.). Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment (5th izd.). New York: Springer. str. 521–532. ISBN 978-3-642-15719-6.
  30. ^ patient.co.uk. "Porphyrias - immediate management". Arhivirano s originala, 20. 10. 2016. Pristupljeno 19. 10. 2016.
  31. ^ British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain (mart 2009). "9.8.2: Acute porphyrias". British National Formulary (BNF 57). United Kingdom: BMJ Group and RPS Publishing. str. 549. ISBN 978-0-85369-845-6.
  32. ^ American Porphyria Foundation (2010). "Panhematin for Acute Porphyria". Arhivirano s originala, 25. 8. 2010. Pristupljeno 5. 8. 2010.
  33. ^ eMedicine > Porphyria, Cutaneous Archived 2010-12-05 na Wayback Machine Authors: Vikramjit S Kanwar, Thomas G DeLoughery, Richard E Frye and Darius J Adams. Updated: 27 July 2010.
  34. ^ Genetics Home Reference > Porphyria Archived 2010-08-05 na Wayback Machine Reviewed July 2009

Vanjski linkovi[uredi | uredi izvor]