Idi na sadržaj

Sheehanov sindrom

Nepregledano
S Wikipedije, slobodne enciklopedije
Sheehanov sindrom
Drugi naziviSimmondov sindrom, postporođajni hipopituitarizam, postporođajna nekroza hipofize
Anatomija normalne hipofize i okolnih struktura
Prazna sella turcica na MRI-snimku, kao što se vidi u teškim slučajevima Sheehanovog sindroma
SpecijalnostEndokrinologija
SimptomiUmor, intolerancija na hladnoću, zatvor, debljanje, gubitak kose, usporeno razmišljanje, kao i usporen rad srca i nizak krvni pritisak.
Uobičajeno pojavljivanjeIn utero
TrajanjeDoživotno
VrsteSpecifični, nespecifični
UzrociZnačajno krvarenje i hipovolemijski šok (ishemijske nekroze) ili moždani udar,
Dijagnostička metodaFenotipski pregled, klinička
Diferencijalna dijagnozaHipopituarizam
LiječenjeOsnova liječenja je hormonska nadomjesna terapija za hormone koji nedostaju
LijekNedostajući hormoni, glukokortikoidi
FrekvencijaSvjetska zdravstvena organizacija procijenila je da je 1966. tri miliona žena pogođeno Sheehanovim sindromom.

Sheehanov sindrom, također poznat kao postpartalna nekroza hipofize, javlja se kada je hipofiza oštećena zbog značajnog gubitka krvi i hipovolemijskog šoka (ishemijske nekroze) ili moždanog udara, prvobitno opisanog tokom ili nakon porođaja, što dovodi do smanjene funkcije hipofize (hipopituitarizma).[1] Klasično, kod blažeg parcijalnog oblika, majka ne može dojiti svoju bebu zbog nemogućnosti hipofize da luči hormon prolaktin, a također nema više menstruacija, jer se folikulostimulirajući FSH i (luteinizirajući hormon LH ne luče. Iako je u postmenopauzi, majka s ovim blažim oblikom Sheehanovog sindroma ne doživljava valunge, jer hipofiza ne luči FSH (visoki nivoi FSH, koje luči hipofiza kod zdravih žena u postmenopauzi, pokušaj su izazivanja ovulacije, a ovi visoki nivoi FSH uzrokuju valunge).

Nedostavljanje dojenja i amenoreja su smatrani sindromom (skupom simptoma), ali sada Sheehanov sindrom posmatramo kao nemogućnost hipofize da luči 1–5 od 9 hormona koje normalno proizvodi. Prednji režanj hipofize proizvodi FSH, LH, prolaktin, ACTH (adrenokortikotrofni hormon), TSH (tireotropin stimulirajući hormon) i GH (hormon rasta); stražnji režanj hipofize proizvodi ADH (antidiuretski hormon) i oksitocin, tj. hipofiza jest uključena u regulaciju mnogih hormona. Vrlo je važno prepoznati Sheehanov moždani udar jer nedostatak ACTH-a kod Sheehanove bolesti u prisustvu stresa uzrokovanog bakterijskom infekcijom, poput urinarne infekcije, rezultirat će smrću majke od Addisonove krize. (U teškom obliku Sheehanove bolesti, s potpunim uništenjem hipofize, majka može imati polidipsiju (žeđ) i poliuriju (prekomjerno mokrenje) i nekontroliranu laktaciju, s glavoboljom.[[[2] Ova žlijezda nalazi se na donjoj površini mozga, oblika je trešnje i veličine slanutka, u udubljenju sfenoidne kosti poznatoj kao sella turcica (tursko sedlo).[3]

Hipofiza radi zajedno s hipotalamusom i drugim endokrinim organima kako bi modulirala brojne tjelesne funkcije, uključujući rast, metabolizam, menstruaciju, laktaciju, pa čak i reakciju "bori se ili bježi" (reakcija borbe ili bijega).[2] Ovi endokrini organi (poput štitne žlijezde u vratu ili nadbubrežnih žlijezda na gornjem polu bubrega) oslobađaju hormone vrlo specifičnim putevima, poznatim kao hormonske ose. Naprimjer, oslobađanje hormona u hipotalamusu ciljati će hipofizu, kako bi pokrenulo oslobađanje hormona koji stimulira štitnjaču (TSH), a oslobođeni hormon hipofize (TSH) će ciljati sljedeći organ u putu, tj. štitnjaču, kako bi oslobodila tiroksin.[2] Stoga, oštećenje hipofize može imati posljedice na bilo koju od gore navedenih tjelesnih funkcija.

Znaci i simptomi

[uredi | uredi izvor]

Različiti znaci i simptomi Sheehanovog sindroma uzrokovani su oštećenjem hipofize, što uzrokuje smanjenje jednog ili više hormona koje ona normalno luči. Budući da hipofiza kontrolira mnoge žlijezde u endokrinom sistemu, može doći do djelomičnog ili potpunog gubitka različitih funkcija.[4] Mnogi znaci i simptomi Sheehanovog sindroma smatraju se "nespecifičnim" u medicinskoj zajednici; drugim riječima, ovi znaci i simptomi se javljaju ko<rd brojnih različitih bolesti i nisu specifični za jednu bolest ili sindrom.[5] U nekim slučajevima, žena sa Sheehanovim sindromom može u početku biti relativno asimptomska; stoga se dijagnoza ne postavlja sve do nekoliko godina kasnije kada postanu očigledni znaci hipopituitarizma.[6] In rare instances this syndrome can present acutely with unstable vital signs, dangerously low blood glucose levels, heart failure, or even psychosis.[7][8] Hipopituitarizam može dovesti do prekida u bilo kojem od sljedećih hormonskih puteva: poremećaj štitnjače (sekundarni hipotireoza), nadbubrežna žlijezda (adrenalna insuficijencija zbog nedostatka glukokortikoida), spolni hormon (nedostatak gonadotropina), prolaktin (hormon odgovoran za laktaciju), hormon rasta ili rijetko nedostatak antidiuretskog hormona (centralni diabetes insipidus).[2] Budući da oštećenje hipofize može uzrokovati nedostatak u više od jednog od ovih hormonskih puteva istovremeno, moguće je imati kombinaciju bilo kojeg od znakova ili simptoma navedenih u nastavku.[8] Najčešći početni simptomi Sheehanovog sindroma su poteškoće s laktacijom ili potpuni nedostatak laktacije (agalaktoreja).[6] Drugi uobičajeni znak su rijetki menstrualni ciklusi (oligomenoreja) ili odsutni menstrualni ciklusi (amenoreja) nakon porođaja.[8] Pored menstruacijskih nepravilnosti, drugi znaci nedostatka spolnih hormona su valunzi, smanjen libido i involucija dojki.[5] Simptomi i znaci poremećaja štitnjače su umor, intolerancija na hladnoću, zatvor, debljanje, gubitak kose, usporeno razmišljanje, kao i usporen rad srca i nizak krvni pritisak.[9] Poremećaj rada nadbubrežne žlijezde može se pojaviti akutno ili hronično. U hroničnijem slučaju, sličan je Addisonovoj bolesti sa simptomima koji uključuju zamor, gubitak težine, hipoglikemiju (nizak nivo šećera u krvi), anemiju (nizak nivo hemoglobina)] i hiponatremiju (nizak nivo natrija) koji se razvijaju tokom nekoliko mjeseci ili godina.[10] Acute adrenal insufficiency is referred to as an adrenal crisis, which can be life-threatening, and occurs very shortly after the inciting event i.e. significant blood loss post-partum in the context of Sheehan's syndrome.[11] Znaci i simptomi adrenalne krize uključuju hipoglikemiju, hipotenziju, slabost, umor i napade, uzrokovane teškom hiponatremijom.[11] Nedostatak hormona rasta jedan je od najčešćih hormonskih nedostataka hipopituitarizma koji se javlja kod Sheehanovog sindroma.[9] Niske razine hormona rasta mogu se manifestirati niskom energijom, bolovima u tijelu ili suptilnim naboranjem kože oko očiju ili usta.[5][7] Simptomi nedostatka antidiuretskog hormona su povećana žeđ, prekomjerno mokrenje, glavobolja i umor.[12] Mogu se uočiti i hematološke promjene poput anemije ili niskog broja trombocita (trombocitopenija).[9] Hiponatremija javlja se u mnogim slučajevima Sheehanovog sindroma, jer može biti posljedica višestrukih etiologija. Padovi hormona štitnjače i glukokortikoidnih/adrenalnih hormona mogu indirektno dovesti do hiponatremije zbog zadržavanja vode, dok gubitak krvi može izazvati hiponatremiju, zbog lučenja ADH.[7] Razvoj sindroma neodgovarajućeg antidiuretskog hormona kod pacijenata sa Sheehanovim sindromom dokumentovan je u literaturi, iako mehanizam nije dobro shvaćen.[7]

Uzroci

[uredi | uredi izvor]

Kao što je navedeno, Sheehanov sindrom je uzrokovan oštećenjem hipofize, što uzrokuje smanjenje jednog ili više hormona koje normalno luči. Sheehanov sindrom se obično javlja zbog prekomjernog gubitka krvi nakon porođaja (postpartalno krvarenje), iako postoji nekoliko faktora rizika koji mogu doprinijeti njegovom razvoju.[8] Čini se da ovaj sindrom nije isključivo povezan s porođajem, jer je Sheehanov sindrom zabilježen kod trudnica koje su doživjele masovno krvarenje iz neopstetričkih uzroka.[8] Hipofiza raste i ima veće metaboličke potrebe tokom trudnoće jer treba da poveća proizvodnju određenih hormona povezanih s trudnoćom.[4][8] Ove veće metaboličke potrebe, zauzvrat, dovode do veće potrebe za protokom krvi.[4] Dakle, ako tijelo uđe u stanje šoka zbog prekomjernog gubitka krvi tokom postpartalnog porođaja, hipofiza je podložnija povredama.[4] Iako velika većina slučajeva Sheehanov sindrom javlja se u kontekstu masovnog gubitka krvi, dokumentirani su slučajevi akutnog Sheehanovog sindroma koji se javlja s volumenima gubitka krvi koji se ne smatraju "masivnim".[4][13] Neki mogući predisponirajući faktori za Sheehanov sindrom mogu uključivati: diseminirana koagulacija krvi (DIC), hipotenzija, mala sella veličina turcike i krvni ugrušci iz prethodno postojećeg hiperkoagulabilnog poremećaja.[8] Atonija maternice vodeći je uzrok postporođajnog krvarenja, stoga atonija maternice može izazvati Sheehanov sindrom.[14]

Patofiziologija

[uredi | uredi izvor]

Čini se da ovaj sindrom nastaje kada se određeni faktori međusobno kombinuju i uzrokuju oštećenje hipofize. Fiziološko povećanje hipofize u kombinaciji s poremećajem u njenoj opskrbi krvlju, poput epiziotomije koja napreduje do anusnog pucanja, na kraju rezultira ishemijom i nekrozom hipofize.[8] Jedan od uzroka rasta hipofize povezan s rizikom od Sheehanovog sindroma je hiperplazija laktotrofa koji proizvode prolaktin, hormon odgovoran za proizvodnju mlijeka.[4] Drugi režnjevi hipofize koje luče hormone također brzo rastu kod trudnica, što doprinosi povećanju žlijezde.[9]

Prednji režanj hipofize opskrbljuje se portni venski sistem niskog pritiska.[14] Prednji režanj hipofize je češće pogođen Sheehanovim sindromom zbog strukture portalnog venskog sistema. Zahvaćenost zadnjeg dijela hipofize koja dovodi do centralnog dijabetesa insipidusa je mnogo rjeđa i obično odražava opsežnije oštećenje organa i težu bolest.[12] Pretpostavlja se da raspored opskrbe krvlju hipofize doprinosi njenoj podložnosti oštećenjima. "Visoko vaskularizirano tkivo hipofize uključuje jedan od najbržih protoka krvi u ljudskom tijelu i vjerovatno stoga ima tendenciju ka infarktu jer čak i mali stepeni promjene intravaskularnog pritiska u hipofizi uzrokuju zastoj protoka krvi".[8] Ishemija može se javiti kao rezultat vazospazma, usljed šoka, hipotenzije, tromboze ili direktne vaskularne kompresije hipofizne arterije od same uvećane hipofize.[4][8][14] Prisustvo diseminirane intravaskularne koagulacije (tj. kod embolije amnionske tečnosti ili HELL sindroma) takođe se čini kao faktor u njenom razvoju.[8]

Dijagnoza

[uredi | uredi izvor]

Tipično važan trag koji vodi do dijagnoza Sheehanovog sindroma se postavlja utvrđivanjem nedostatka jednog ili više hormona koje direktno ili indirektno proizvodi hipofiza. Stepen nedostatka hormona i koji su hormoni pogođeni zavisi od stepena oštećenja hipofize. Hormonski testovi mjere nivoe ovih hormona, koji uključuju, ali nisu ograničeni na T4, TSH, estrogen, gonadotropin, kortizol i ACTH.[7] Može biti teško otkriti oštećenje ovih hormonskih puteva ako su nivoi hormona na granici abnormalnog raspona. U ovom slučaju, bit će provedeni testovi stimulacije kako bi se utvrdilo da li hipofiza reaguje na hipotalamičke hormone.[14]

MRI korisna je u dijagnosticiranju Sheehanovog sindroma, jer ispituje strukturu hipofize i može identificirati bilo kakvo anatomsko oštećenje.[4] Nalazi MRI će varirati ovisno o tome koliko rano ili kasno u procesu bolesti se test provodi. Ako se MRI provede dovoljno rano u procesu bolesti, hipofiza može izgledati veća nego normalno i pokazivati promjene koje su u skladu s oštećenjem zbog nedostatka opskrbe krvlju.[15] Kasnije u procesu bolesti kod ovog sindroma, oštećenje hipofize uzrokovat će njeno smanjenje i ostaviti djelomično praznu ili potpuno praznu sella turcicu na MRI snimku.[7]

Liječenje

[uredi | uredi izvor]

Osnova liječenja je hormonska nadomjesna terapija za hormone koji nedostaju.[16] Planove liječenja i doze treba individualizirati endokrinolog. Glukokortikoidi mogu se primijeniti za rješavanje ili sprječavanje adrenalne krize, potencijalne ozbiljne komplikacije Sheehanovog sindroma.[4] Hormonska nadomjesna terapija je ključna za smanjenje morbiditeta i mortaliteta ovog sindroma.[4]

Epidemiologija

[uredi | uredi izvor]

Tačnu prevalenciju ovog sindroma teško je definirati jer se incidencija uveliko razlikuje od zemlje do zemlje. Sheehanov sindrom je češći u zemljama u razvoju nego u razvijenim zemljama..[14] U studiji iz Ujedinjenog Kraljevstva iz 2001. godine, samo 1,4% pacijenata s hipopituitarizmom imalo je dijagnozu Sheehanovog sindroma.[5] Samo nekoliko godina ranije, 1996. godine, Svjetska zdravstvena organizacija procijenila je da je 3 miliona žena pogođeno Sheehanovim sindromom.[8] U studiji na 1.034 simptomatskih odraslih osoba, utvrđeno je da je Sheehanov sindrom šesta najčešća etiologija nedostatka hormona rasta, odgovorna za 3,1% slučajeva (u odnosu na 53,9% zbog tumora hipofize).[7] Osim toga, utvrđeno je da je većina žena koje su iskusile Sheehanov sindrom rodila kod kuće, a ne u bolnici.[14]

Historija

[uredi | uredi izvor]

Specifična povezanost s postporođajnim šokom ili krvarenjem opisana je 1937. godine od strane britanskog patologa Harolda Leeminga Sheehana (1900–1988).[17] Prva razlika je napravljena u istraživačkom članku "Postpartalna nekroza prednjeg režnja hipofize".[18] U svom istraživanju, dr. Sheehan je pregledao (putem autopsije) efekte nekroze hipofize na 12 slučajeva pacijenata koji su iskusili postporođajnu nekrozu.[18] Posmatrao je slučajeve u kojima su se lezije i smrt dogodili tokom ili nakon trudnoće, kao i slučajeve u kojima je smrt nastupila u kasnoj fazi nekroze (godinama kasnije). Ovo je započelo početno razlikovanje Sheehanovog sindroma od Simmondsove bolesti (poznate i kao hipopituitarizam). Sheehan je primijetio da je značajna karakteristika slučajeva ovih pacijenata bilo krvarenje, koje je, prema njegovom iskustvu, najčešće uzrokovano: placenta previa (niska posteljica), ruptura maternice, cerviksne ili materične rupture, postporođajna atonija ili zadržavanje posteljice. Simmondsova bolest, pak, javlja se kod oba spola zbog uzroka koji nisu povezani s trudnoćom.[14] Međutim, u svojoj publikaciji iz 1939. godine, "Simmondsova bolest zbog postporođajne nekroze prednjeg režnja hipofize", Sheehan prikazuje postporođajnu nekrozu kao uzrok Simmondsove bolesti, čime uspostavlja vezu između dva stanja.[19] Prema Sheehanu iz 1939. godine, otprilike 41% preživjelih od teškog postporođajne hemoragije (PPH) i/ili hipovolemijski šok iskusilo je teški ili djelomični hipopituitarizam.[14]

Društvo i kultura

[uredi | uredi izvor]

U razvijenom svijetu Sheehanov sindrom je rijetka komplikacija trudnoće; iako je ovaj sindrom češći u zemljama u razvoju, on i dalje pogađa žene širom svijeta.[8] Retrospektivna studija u Turskoj otkrila je da je prevalencija Sheehanovog sindroma direktno proporcionalna broju porođaja kod kuće svake decenije.[7] To može biti posljedica ranije ograničenih akušerskih tehnika prisutnih u kućnom okruženju. Gubitak krvi povezan s epiziotomijom i forcepsom pogoršava gubitak krvi kada se posteljica odvoji od zida maternice, posebno kod majki s niskim krvnim pritiskom, čak i u akušerskom okruženju, odnosno bolnici, uzrokovao je suptilniji Sheehanov sindrom nedostatka hormona rasta, antidiuretičkog hormona i ACTH-a, koji može biti opasan po život ako se propusti; Sheehanov sindrom u moderno doba: nacionalna retrospektivna studija Island 2011, gdje svaka majka rađa u bolnici, uz dostupnu punu akušersku njegu.

Istraživanje

[uredi | uredi izvor]

Danas je uloga koju autoimunost ima u razvoju Sheehanovog sindroma neizvjesna. Nekoliko izvještaja o slučajevima identificiralo je antihipofizna antitijela kod pacijenata s dijagnozom Sheehanovog sindroma.[4] Neke pacijentice bile su također pozitivne na antihipotalamusna antitijela.[20] S obzirom na to da mnogi pacijenti koji su razvili Sheehanov sindrom nemaju detektabilne nivoe ovih antitijela, nije jasno da li ova antitijela uzrokuju ovaj sindrom ili su njegov rezultat.[8]

Reference

[uredi | uredi izvor]
  1. ↑ Kaufman MS, Stead LG (2011). First aid for the obstetrics & gynecology clerkship. McGraw-Hill Professional. ISBN 9780071634199. OCLC 768527672.
  2. 1 2 3 4 Hammer G, McPhee S (2019). "Disorders of the Hypothalamus & Pituitary Gland". Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine (8th izd.). New York, NY: McGraw-Hill Education. ISBN 978-1-260-02650-4.
  3. ↑ Chapman PR, Singhal A, Gaddamanugu S, Prattipati V (novembar 2020). "Neuroimaging of the Pituitary Gland: Practical Anatomy and Pathology". Radiologic Clinics of North America. 58 (6): 1115–1133. doi:10.1016/j.rcl.2020.07.009. PMID 33040852. S2CID 222299889.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Keleştimur F (decembar 2003). "Sheehan's syndrome". Pituitary. 6 (4): 181–188. doi:10.1023/B:PITU.0000023425.20854.8e. PMID 15237929. S2CID 25547320.
  5. 1 2 3 4 Laway BA, Baba MS (april 2021). "Sheehan syndrome". The Journal of the Pakistan Medical Association. 71 (4): 1282–12568. PMID 34125791 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  6. 1 2 Schrager S, Sabo L (septembar 2001). "Sheehan syndrome: a rare complication of postpartum hemorrhage". The Journal of the American Board of Family Practice. 14 (5): 389–391. PMID 11572546.
  7. 1 2 3 4 5 6 7 8 Shivaprasad C (septembar 2011). "Sheehan's syndrome: Newer advances". Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 15 (Suppl 3): S203–S207. doi:10.4103/2230-8210.84869. PMC 3183525. PMID 22029025.
  8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Halit D, Karaca Z, Tanriverdi F, Unluhizarci K, Kelestimur F (januar 2016). "Sheehan's syndrome: new insights into an old disease". Endocrine. 51 (1): 22–31. doi:10.1007/s12020-015-0726-3. PMID 26323346. S2CID 6560041.
  9. 1 2 3 4 Schury MP, Adigun R (2022). "Sheehan Syndrome". StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 29083621. Pristupljeno 25. 1. 2023.
  10. ↑ "Addison's disease - Symptoms and causes". Mayo Clinic (jezik: engleski). Pristupljeno 29. 4. 2019.
  11. 1 2 Elshimy G, Chippa V, Jeong JM (2022). Adrenal Crisis. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 29763143. Pristupljeno 25. 1. 2023.
  12. 1 2 Olmes GL, Solomayer EF, Radosa JC, Sklavounos P, Agne P, Schunk SJ, Haj Hamoud B (septembar 2022). "Acute Sheehan's syndrome manifesting initially with diabetes insipidus postpartum: a case report and systematic literature review". Archives of Gynecology and Obstetrics. 306 (3): 699–706. doi:10.1007/s00404-021-06294-2. PMC 9411080 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 34779875 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  13. ↑ Matsuzaki S, Endo M, Ueda Y, Mimura K, Kakigano A, Egawa-Takata T, et al. (juni 2017). "A case of acute Sheehan's syndrome and literature review: a rare but life-threatening complication of postpartum hemorrhage". BMC Pregnancy and Childbirth. 17 (1): 188. doi:10.1186/s12884-017-1380-y. PMC 5471854. PMID 28615049.
  14. 1 2 3 4 5 6 7 8 Karaca Z, Laway BA, Dokmetas HS, Atmaca H, Kelestimur F (decembar 2016). "Sheehan syndrome". Nature Reviews. Disease Primers. 2: 16092. doi:10.1038/nrdp.2016.92. PMID 28004764. S2CID 36776064.
  15. ↑ Morani A, Parmar H, Ibrahim M (januar 2012). "Teaching neuroimages: sequential MRI of the pituitary in Sheehan syndrome". Neurology. 78 (1): e3. doi:10.1212/WNL.0b013e31823ed07d. PMID 22201118. S2CID 32669801.
  16. ↑ Errarhay S, Kamaoui I, Bouchikhi C, Châara H, Bouguern H, Tizniti S, et al. (juni 2009). "Sheehan's Syndrome A Case Report and Literature Review". The Libyan Journal of Medicine. 4 (2): 81–82. doi:10.4176/081201. PMC 3066722. PMID 21483515.
  17. ↑ Sheehan HL (januar 1965). "The Repair of Post-Partum Necrosis of the Anterior Lobe of the Pituitary Gland". Acta Endocrinologica. 48 (1): 40–60. doi:10.1530/acta.0.0480040. PMID 14254773.
  18. 1 2 Sheehan HL (1937). "Post-partum necrosis of the anterior pituitary". The Journal of Pathology and Bacteriology. 45 (1): 189–214. doi:10.1002/path.1700450118. ISSN 0368-3494.
  19. ↑ Cooke RT (oktobar 1945). "Simmonds's Disease due to Post-partum Necrosis of Anterior Pituitary". British Medical Journal. 2 (4423): 493–494. doi:10.1093/oxfordjournals.qjmed.a069138. PMC 2059949. PMID 20786336.
  20. ↑ De Bellis A, Kelestimur F, Sinisi AA, Ruocco G, Tirelli G, Battaglia M, et al. (februar 2008). "Anti-hypothalamus and anti-pituitary antibodies may contribute to perpetuate the hypopituitarism in patients with Sheehan's syndrome". European Journal of Endocrinology. 158 (2): 147–152. doi:10.1530/EJE-07-0647. PMID 18230820. S2CID 24922671.

Vanjski linkovi

[uredi | uredi izvor]

Šablon:Bolest hipofize

Preuzeto iz "https://bs.wikipedia.org/w/index.php?title=Sheehanov_sindrom&oldid=3897909"