Elektrokardiogram

S Wikipedije, slobodne enciklopedije
Jump to navigation Jump to search
Elektrokardiogram
(Elektrokardiografija)
SinusRhythmLabels.svg
Klasifikacija i vanjski resursi
ICD-9 89.52
MedlinePlus 003868
MeSH D004562

Elektrokardiogram (EKG ili ECG) je grafički i/ili elektronski prikaz reziltata elektrokardiografije – procesa snimanja električne aktivnosti srca tokom perioda u kojem su prikopčane elektrode na određena mjesta kože. One otkrivaju sitne električne promjene na koži koje nastaju iz srčanomišićnih elektrofizioloških obrasca depolarizacije u svakom srčanom ciklusu. To je test koji se u kardiologiji vrlo često obavlja.[1][2][3][4][5]

U konvencionalnom 12-kanalnom EKG-u, postavlja se 10 elektroda – na ekstremitetima pacijenta i na površini grudnog koša. Ukupne veličine električnog potencijala srca se zatim mjere iz 12 različitih uglova ("vodova"), a snima se u određenom vremenskom periodu (obično 10 sekundi). Na taj način, ukupna veličina i smjer električne depolarizacije srca uhvaćeni su u svakom trenutku tokom srčanog ciklusa.[6] Grafikon napona u odnosu na vrijeme koje proizvodi ovaj neinvazivni medicinski postupak naziva se elektrokardiogram.

Tokom svakog otkucaja, zdravo srce ima urednu progresiju depolarizacije koja počinje u pejsmejker ćelijama u sinoatrijskom čvoru. Zatim se širi se kroz pretkomoru, prolazi kroz AV čvor dolje u Hisov snop i u Purkinjeova vlakna, pa se rasprostire i na lijevu stranu širom komora. Ovaj redovni obrazac depolarizacije dovodi do karakterističnog EKG traga. Za obučene kliničare, EKG daje veliku količinu informacija o strukturi srca i funkciji provođenja u njegovom električnom sistemu.[7] Između ostalog, EKG može se koristiti za mjerenje stope i ritma otkucaja srca, veličine i položaja srčanih komora, prisustvo oštećenja mišićnih ćelija srca ili sistema provođenja, efekta srčanih lijekova i funkcije ugrađenih pejsmejkera.[8]

Historija[uredi | uredi izvor]

Jedan rani komercijalni EKG uređaj (1911)

Etimologija naziva je izvedena iz grčkih riječi elektro, jer je vezan za električnu aktivnost + καρδία - kardía = srce + γράμμα - grámma = opis.

Alexander Muirhead je u bolnici St Bartholomew's Hospital (Bolnici sv. Bartolomeja), 1872., izvijestio da se u prikačenoj žici na zglob grozničavog pacijenta dobije zapis otkucaja pacijentovog srca.[9] Još jedan rani pionir u ovoj oblasti bio je Augustus Desiré Waller, u St Mary Hospital, London.[10] Njegova elektrokardiografska mašina sastojala se od Lippmannovog kapilarnog elektrometra pričvršćenog na projektor. Trag aktvnosti srca je projiciran na fotografsku ploču koja je i sama bila fiksirana na igračku vlaka. To je omogućilo da se otkucaji srca evidentiraju u realnom vremenu.

Početni pravi proboj u ovo područje došao je kada je Willem Einthoven, koji je radio u Leidenu, Holandija, koristio strunasti galvanometar (prvi praktični elektrokardiograf), koji je izmislio 1901. godine.[11] Ovaj uređaj bio je mnogo osjetljiviji nego Wallerov kapilarni elektrometar i strunasti galvanometar koji je odvojeno izumio francuski inženjer Clément Ader, u 1897.[12] Einthoven je ranije, 1895., dodijelio slova P, Q, R, S, i T za talase, a teorijski talasni oblik je stvorio pomoću jednadžbe koja ispravlja stvarni oblik talasa koji je dobijen pomoću kapilarnog elektrometra, da se nadoknadi nepreciznost tog instrumenta. Korištena slova se razlikuju od A, B, C i D (koja se upotrebljavaju za talasni oblik kapilarnog elektrometra), što je olakšanje u odnosu na odstupanja nekorigiranih i nekorigiranih linija na istom grafikonu.[13] Einthoven je vjerojatno odabrao početno slovo P, slijedeći primjer koji je postavio Dekart i geometriji.[13]Kada su dobijeni precizniji talasi na strunastom galvanometru, koji su odgovarali oblicima korigiranih kapilarnih talasa, nastavio je upotrebu slova P, Q, R, S, i T,[13] koja su i danas u upotrebi. Einthoven je također opisao elektrokardiografske karakteristike brojnih kardiovaskularnih bolesti. Za ovo otkriće, 1924. godine, dobio je Nobelovu nagradu za medicinu.[14]

U 1937., Taro Takemi Izumio je prvi prijenosni EKG uređaj.[15]

Iako su osnovni principi tog doba još uvijek u primjeni i danas, tijekom godina, napravljena su mnoga unapređenja u elektrokardiografiji. Instrumentacija je evoluirala od neprikladnih laboratorijskih aparata do kompaktnih elektronskih sistema koji često uključuju kompjuterizirano tumačenje elektrokardiograma.[16]

Medicinska upotreba[uredi | uredi izvor]

12-kanalni EKG 26-godišnjeg muškarca sa nekompletnim RBBB

Sveukupni cilj obavljanja elektrokardiografije je pribavljane informacija o strukturi i funkciji srca. Medicinske koristi od ovih informacija su različite i uglavnom se odnose na potrebu ovladavanja znanjem o strukturi i/ili funkciji. Neke indikacije za propisivanje elektrokardiografije uključuju:

U SAD, postoji Operativna grupa za preventivne usluge ne preporučuje rutinski skrining za postupke EKG u pacijenata bez simptoma i onih sa niskim rizikom za koronarnu bolest srca.[18][19] To je zato što EKG može lažno ukazati na postojanje problema, što je dovelo do pogrešne dijagnoze, preporuke invazivnih postupaka ili pretjeranog lijetenja. Međutim, osobe zaposlene u ključnim zanimanjima, kao što su piloti zračnih snaga,[20] mogu tražiti da snimaju EKG kao dio svoje rutinske zdravstvene evaluacije.

Kontinuirano praćenje EKG se koristi za praćenje kritično bolesnih pacijenata, pacijenata koji su podvrgnuti generalnoj anesteziji[17] i onih koji imaju česte pojave srčane aritmije, što bi bilo teško da se vidi na konvencionalnim deset-kanalnim EKG uređajima.

12-kanalni EKG obično obavlja specijalizirani tehničari koji može biti certificirani elektrokardiogramski tehničari.

Tumačenje EKG-a je sastavni dio mnogih zdravstvenih polja (medicinske sestre i liječnici i kardiohirurge što je najčešće) ali i svako ko je obučen za interpretaciju EKG-a je slobodan da to učini.

Međutim, "službene" interpretacije vrši kardiolog. U određenim oblastima, kao što je anestezija koristi se kontinuirano praćenje i poznavanje tumačenja EKG je od ključnog značaja za taj posao.

Dodatni oblik EKG-a se koristi u kliničkoj elektrofiziologiji srca u kojoj se za mjerenje električne aktivnosti koristi kateter.

Kateter se umeće kroz femoralnu venu i može imati nekoliko elektroda, po dužini za snimanje smjera električne aktivnosti unutar srca.

Elektrokardiografi[uredi | uredi izvor]

Rlektrokardiograf sa integriranim ekranom i tastaturom na kolicima na točkovima

Elektrokardiograf je mašina koja se koristi za snimanje EKG-a i proizvodi elektrokardiogram. Prvi elektrokardiografi koji su gore navedeni bili su električno primitivni u odnosu na današnje mašine.

Temeljna komponenta ovog elektrokardiografa je Instrumentacijsko pojačalo, koje je odgovorno za uzimanje razlika napona između elektroda (vidi dolje) i pojačavanja signala. Naponi EKG-a, mjereni preko tijela su reda stotina mikrovolti do jedan milivolt (mali kvadrat na standardnom EKG-u je 100 mikrovolti). Ovo zahtijeva ključne niske napone, niska kola buke i instrumentacijska pojačala.

Rani elektrokardiografi su bili sa analognom elektronikom i signal je mogao pokretati motor za ispis signala na papiru.

Danas, elektrokardiografi koriste analogno-digitalni pretvarač za preoblikovanje u digitalni signal, kojim se zatim može manipulirati digitalnom elektronikom. Ovo omogućava digitalno snimanje EKG-a i korištenje na računarima.

Postoje i druge komponente za elektrokardiograf:[21]

  • Sigurnosna svojstva, koja uključuju zaštitu pacijenta i operatera od napona. Budući da je pogon aparata strujni, moguće je zamisliti da bi bilo osoba koje bi mogle biti podvrgnute naponu u stanju koje izazva smrt. Osim toga, srce je osjetljivo na AC frekvencije koje se obično koriste za struju (50 ili 60 Hz).
  • Zaštita od defibrilacije. Bilo koji EKG aparat da se koristi u zdravstvu, može biti priključen na osobu kojoj treba defibrilacija i elektrokardiograf treba da ga zaštiti od ovog izvora energije.
  • Elektrostatičko pražnjenje je slično defibrilacijskom i zahtijeva zaštitu od napona do 18.000 volti.
  • Osim toga, strujno kolo zvano desni vod noge može se koristiti za smanjenje smetnji na uobičajeni način (a to je obično snaga struje od 50/60 Hz).

Tipska konstrukcija za prijenosni elektrokardiograf je kombinirani uređaj koji uključuje zaslon, tastaturu i pisač – na kolicima sa malim točkovima.

Uređaj se povezuje s dugim kablom koji se račva na svaki od vodova, koji se montiraju na provodni jastučić na pacijentu.

Konačno, elektrokardiografi mogu uključivati analizu algoritamskog ritma koji proizvodi kompjuterizovano tumačenje elektrokardiograma.

Rezultati ovih algoritama se smatraju "preliminarnim" do provjerenog i/ili modificiranog tumačenja elektrokardiograma obučenog medicinara.

U ovu analizu, uključen je proračun zajedničkih parametara koji obuhvataju interval PR, trajanje QT, trajanje korigiranog QT (QTc), PR os, QRS os i još mnogo toga. Raniji dizajn je bilježio svaki vod redom, ali današnji projekti koriste sklopove koji mogu snimati sve vodove istovremeno.

Bivši vodovi imali su probleme u tumačenju, jer je postojala mogućnost promjene u ritmu od otkucaj do otkucaja, što ga čini neprikladnim za usporedbe preko otkucaja.

Elektrode i vodovi[uredi | uredi izvor]

Pravilno postavljanje elektroda na ekstremitetima. Mogu biti daleko dolje na udovima ili u neposrednoj blizini kukova/ramena dok su postavljene simetrično.[22]
Postavljanje prekordijalnih elektroda

Postoji brižljivo razlikovanje između „elektroda“ i „vodova“.

Elektroda je provodljivi jastučić u dodiru s tijelom koji čini strujni krug s elektrokardiografom. Na standardnom 12-kanalnom EKG-u postoji samo 10 dolje nabrojanih elektroda.

Vod ili kanal je malo više apstraktan i izvor je mjerenja vektora. Za nožne vodove, oni su "bipolarni" i usporedivi između dvije elektrode. Predsrčani vodovi su "unipolarni" i poredivi sa zajedničkim vodom (najčešće Wilsonov centrali terminal[23]) koji će biti opisan (ispod).

Vodovii su podijeljeni u tri seta: udovni, prošireno-ekstremitetni i prekardijalni. 12-kanalni EKG ima ukupno tri udna voda i tri voda proširenih udova koji su organizirani kao žbice točkova, koronarni (vertikalni) i šest prekardijalnih vodova koji leže okomito na poprečnu ravan (vodoravno).

U medicinskom okruženju, izraz vodovi također se ponekad koristi za same elektrode, iako to nije tehnički ispravna upotreba tog pojma, što otežava razumijevanje razlike između njih.

12 vodova u 12-kanalnom EKG-u su navedeni u nastavku.


Naziv elektrode Postavljanje elektrode
RA Na desnoj ruci, izbjegavajući debeli mišić
LA Na istom mjestu gdje i RA, ali na lijevoj ruci
RL Na desnoj nozi, lateralna strana butnog mišića
LL Na istom mjestu gdje i RL, ali na lijevoj nozi
V1 Na četvrtom međurebarnom prostoru (između 4. i 5. rebra), tik do desne strane grudne kosti
V2 Na istom mjestu kao i V1, ali na lijevoj grudnoj kosti
V3 Između vodova V2 i V4.
V4 Na petom međurebarnom prostoru (između 5. i 6. rebra) na strednjeklavikulskoj liniji
V5 Horizontalno, čak i sa V4, na lijevoj prednjepazušnoj liniji
V6 Horizontalno, čak i sa V4 i V5 na srednjepazušnoj liniji.

Dvije zajedničke elektrode koje se koriste su ravne, poput papira tanke naljepnice i samoljepljivi kružni jastučić.

Nekada su obično korištene u jednom snimanju EKG, a kasnije su ostavljane za kontinuirano snimanje tako da se drže duže.

Svaka elektroda sastoji se od električno vodljivog elektrolitnog gela i od srebra/srebrno-hloridnog vodiča.[24]

Gel obično sadrži kalij-hlorid – ponekad i srebro-hlorid – da se omogući provođenje elektrona iz kože na žice i elektrokardiogram.

Zajednički vod, Wilsonov centralni terminal VW, proizvodi prosjek mjerenja iz elektroda RA, LA i LL dajući prosječni potencijal širom tijela:

U 12-kanalnom EKG-u, svi kanali osim nožnog su unipolarni (aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, and V6). Mjerenje napona zahtijeva dva kontakta: električni, unipolarni vod je mjeren preko zajedničkog kanala (negativni) i unipolarnog voda (pozitivnog).

To prosjek općeg voda (kanala), u apstraktnom konceptu unipolarnih vodova čini izazovnijim i razumijevanje je komplicirano neurednim korištenjm pojmova "voda" kanala) i "elektroda".

Nožni vodovi[uredi | uredi izvor]

Ekstremitetni i prošireni ekstremitetni vodovi
EKG vodovi (kanali)

Vodovi I, II i III nazivaju se ekstremitetni vodovi. Elektrode koje tvore te signale nalaze se na krakovima – po jedna na svakoj ruci i jedna na lijevoj nozi.[25][26][27] Udni vod formira tačke onoga što je poznato kao Einthovenov trougao.[28]

  • Vod I je napon između (pozitivnog) lijeve ruke (LA), elektrode i elektrode desne ruke (RA):
  • Vod II je napon između (pozitivne) elektrode lijeve (LL) i elektrode desne ruke (RA):
  • Vod III je napon između napona (pozitivne) elektrode lijeve noge (LL) i elektrode lijeve ruke (LA):

Prošireni vodovi udova[uredi | uredi izvor]

Vodovii aVR, aVL, i aVF su "pojačani vodovi udova. Oni su izvedeni iz iste tri elektrode kao vodovi I, II, i III, ali koriste Goldbergerov centraln terminal kao svoj negativni pol,. koji je kombinacija ulaza iz druge dvije nožne elektrode.

  • Vod desni prošireni vektor (aVR) ima pozitivnu elektrodu na desnoj ruci. Negativni pol je kombinacija elektrode lijeve ruke i lijeve strane nožnih elektroda:
  • Vod lijevi prošireni vektor (aVL) ima pozitivnu elektrodu u lijevoj ruci. Negativni pol je kombinacija erlektroda desne ruke i lijeve noge:
  • Vod prošireni vektor stopala (aVF) ima pozitivnu elektrodu na lijevoj nozi. Negativni pol je kombinacija elektroda desne i lijeve ruke:

Zajedno s vodovima I, II, i III, prošireni udni vodovi aVR, aVL, i aVF čine osnovu heksaksijalnog referentnog sistema, koji se koristi za izračunavanje električnih osi srca u frontalnoj ravni.

Prekordijalni vodovi[uredi | uredi izvor]

Prekordijalni vodovi leže u poprečnoj (horizontalnoj) ravni, okomito na šest ostalih vodova. Šest prekordijalnim elektroda djeluju kao pozitivni polovi za šest odgovarajućih prekordijalnih vodova: (V1, V2, V3, V4, V5 and V6). Kao negativni pol uzima se Wilsonov centralni terminal.

Specializirani vodovi[uredi | uredi izvor]

Rijetko se postavljaju i dodatne elektrode, za stvaranje drugih vodova za specifične dijagnostičke svrhe. Desnostrani prekordijalni mogu se koristiti za bolje studije patologije desne komore ili dekstrokardija (označeni su sa R, npr V5R). Stražnji vodovi (V7 do V9) mogu se koristiti za pokazivanje prisustva zadnjeg infarkta miokarda. Lewisov vod – za koji je potrebnaa elektroda na desnoj granici grudne kosti u drugom međurebarnom prostoru – može se koristiti za proučavanje patoloških ritmova koje nastaju u desnoj pretkomori.

Ezofogusni (jednjački) vod se može umetnuti na dio jednjaka gdje je razmak do zadnjeg zida lijeve pretkomore samo oko 5–6 mm (preostala konstanta kod ljudi različite dobi i težine).[29] Jedan jednjački vod se koristi za preciznije razlikovanje između pojedinih srčanih aritmija, a posebno prtetkomorskog treperenja, tahikardije uvučenog AV čvora i AV uvučene tahikardije.[30] To također može procijeniti rizik u ljudi sa Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom, kao i prekidajuće supraventrikularne tahikardije uzrokovane ponovnim ulaskom krvi.[30]

Intrakardijalni elektrogram (ICEG) je u suštini EKG sa nekim dodatnim intrakardijalnim vodovima (tj. unutar srca). Standardne EKG elektrode (vanjski vodovi) su I, II, III, aVL, V1, i V6. Dva do četiri intrakardijalna voda se dodaju putem kateterizacije srca. Riječ "elektrogram" (EGM) bez daljnje specifikacije obično znači intrakardijalni elektrogram.

Lokacije vodova na EKG izvještaju[uredi | uredi izvor]

Standardni 12-kanalni EKG izvještaj (elektrokardiograf) pokazuje 2,5-sekundno praćenje svakog od dvanaest vodova. Krivulje su najčešće raspoređene u mrežu od četiri kolone i tri reda. U prvoj koloni su tragovi ekstremiteta (I, II, i III), druga kolona je za vodove proširenog područja udova (AVR, aVL, i aVF), a posljednje dvije kolone sadrže podatke za prekordijalne vodove (V1-V6). Pored toga, mogu biti uključene i pruge za ritam, kao četvrti ili peti red. Vremenski slijed stranice je kontinuiran, a ne po tragovima 12 izvoda za isti vremenski period.

Drugim riječima, ako se izlaz prati od igle na papiru, svaki red bi bio prekidač koji upravlja kako se papir popunjava pod iglom. Naprimjer, u gornjem redu je prvi trag voda I, zatim se prebacuje na vod aVR, a zatim na V1, pa na V4 i tako nijedan od ova četiri traga vodova nije iz istog perioda kao što su tragovi u vremenskom nizu.

Grupe vodova: Granični vodovi[uredi | uredi izvor]

Prikaz graničnioh vodova u istoj boji standardnog 12-kanalnog rasporeda

Svaka od 12 elektroda EKG-a bilježi električnu aktivnost srca iz drugog ugla, a samim tim i usklađuje s različitim anatomskim područjima srca. Dva voda koja gledaju susjedna anatomske područja, označavaju se kao granična, međašna ili razdvajajuća.

Kategorija Vodovi Aktivnost
Unutrašni vodovi Vodovi II, III i aVF Pogled na električnu aktivnost sa donje površine (dijafragmna površina srca)
Bočni vodovi I, aVL, V5 i V6 Pogled na električnu aktivnost sa tačke na lateralnom zidu lijeve komore
Pregradni (septumski) vodovi V1 and V2 Pogled na električnu aktivnost sa tačke pregradne površine srca (međukomorna pregrada)
Prednji vodovi V3 and V4 Pogled na električnu aktivnost iz tačke u prednjem zidu desne i lijeve komore (sternokostalna površina srca)

Osim toga, za bilo koja dva prekordijalna voda jednog pored drugog, smatra se da su susjedni ili granični. Naprimjer, iako je V4 prednji vod, a V5 lateralni, oni su granični jer su jedan pored drugog.

Tumačenje – Interpretacija[uredi | uredi izvor]

Interpretacija EKG je u osnovi razumevanje električne provodljivosti srčanog sistema.

Normalno provođenje počinje i širi se po predvidivom obrascu, a odstupanja od ovog obrasca mogu biti normalne varijacije ili patološka stanja.

Zato je pogreškno izjednačavati EKG sa aktivnosti mehaničkog pumpanja u srcu. Naprimjer, bespulsna električna aktivnost proizvodi EKG koji bi trebalo da pumpa krv, ali nepulsiranje se osjeća (i predstavlja hitni slučaj i treba hitno obaviti kardiopulmonalnu reanimaciju ).

Također se smatra da ventrikularna fibrilacija proizvodi prepoznatljiv EKG, ali je previše nefunkcionalna da proizvede minutni volumen za održavanje života. Međutim, za određene ritmove se zna da imaju dobar, a za neke da imaju loš minutni volumen.

Na kraju krajeva, ehokardiogram ili drugi snimljeni anatomskih modaliteti korisni su u procjeni mehaničkih funkcija srca.

  • Napomerna o "normalnosti"

Kao i u svim medicinskim testovima, značenje "normalan" se zasniva na proučavanju određenih dijelova stanovništva. Na primjer, ne postoji ništa po sebi posebno u otkucajima srca između 60 i 100, ali ovaj opseg se smatra "normalnim", jer podaci o stanovništvu pokazuju da većina ljudi bez poznatih problema sa srcem imaju u ovom opsegu broj otkucaja srca u mirovanju.

Teorija[uredi | uredi izvor]

Zubac QRS je uspravan u snimku kada je njegova os u skladu sa vektorom voda elektrode
Prikaz normalnog ECG

Interpretacija EKG je na kraju u prepoznavanju osobina i oblika na snimku. Kako bi se razumjeli dobijewni obrasci, korisno je razumjeti teoriju ispoljavanja EKG-a.

Teorija se temelji na elektromagnetičnosti i svodi se na četiri slijedeće točke:

  • Depolarizacije srca prema pozitivnoj elektrodi proizvodi pozitivan otklon;
  • Depolarizacije srca dalje od pozitivne elektrode proizvodi negativan otklon;
  • Repolarizacije srca prema pozitivneoj elektrodi proizvodi negativan otklon.

Dakle, ukupni pravac depolarizacije i repolarizacije proizvodi vektor koji stvara pozitivan ili negativan otklon na EKG-u, u zavisnosti od toga koji je vod doveo do date slike.

Naprimjer, depolarizacijom s desna na lijevo proizvodi pozitivan otklon u samim vodovima, jer dva vektora pokazuju isti smjer.

Nasuprot tome, ta ista depolarizacije će proizvesti minimalne ugibe u V1 i V2, jer su vektori okomiti, a taj fenomen se naziva izoelektričnost.

Normalni ritam proizvodi četiri entiteta: P talas, QRS kompleks, T talasa i U talas – od kojih svaki ima prilično jedinstven obrazac.

  • P talas predstavlja depolarizaciju pretkomore.
  • QRS kompleks predstavlja depolarizaciju komore.
  • T talas predstavlja repolarizaciju komore.
  • U talas predstavlja repolarizaciju papilarnog mišića.

Međutim, U talas se obično ne vidi i njegovo odsustvo se uglavnom ignorira. Promjene u strukturi srca i njegove okoline (uključujući i sastav krvi) mijenjaju obrasce ova četiri entiteta.

Konačno, punu interpretaciju EKG-a treba obaviti na metodičan način da bi se izbegla usmerenost pažnje na male detalje koji mogu promijeniti ukupnu interpretaciju. Ovo je slično tumačenje kao i u radiološkim studijama.

Elektrokardiogramska mreža[uredi | uredi izvor]

Elektrokardiogrami su obično otisnuti na mrežu. Horizontalna osa predstavlja put, a vertikalna napon.

Standardne vrijednosti na ovoj mreži prikazane su u priloženoj slici:

  • Mala kućica (kutija) je veličine 1 mm x 1 mm i predstavlja 0,1 mV x 0,04 sekindi.
  • Velika kućica je veličine 5 mm x 5mm i predstavlja 0,5 mV x 0,2 sekunde širine.

"Velika" kućica predstavljena je jačim (masnim) linijama od male.

Mjerenje vremena i napona sa papirnog zapisa EKG

Svi aspekti EKG-a ne oslanjaju se precizno na snimke ili imaju poznate amplitude skaliranja ili vremena. Naprimjer, utvrđivanje praćenje sinusnog ritma zahtijeva samo prepoznavanja funkcije i usklađivanje, a ne mjerenje amplitude ili vremena (tj. skale rešetke su nebitne).

Suprotan primer je kada određivanje napona hipertrofije lijeve komore zahtijeva poznavanje mrežne skale.

Frekvencija i ritam[uredi | uredi izvor]

U normalnom srcu, izvor depolarizacije srca je stopa pulsa u kojoj se sinoatrijski čvor depolarizira. Stopa (frekvencija) otkucaja srca , kao i drugi vitalni fiziološki pokazatelji, naprimjer [[[krvni pritisak]] i disanje, mijenjaju se sa godinama.

Kod odraslih, normalna frekvencija srca je između 60 i 100 otkucaja u minuti (normokardija), a kod djece je veća.

Manja frekvencija srca nego što je uobičajeno naziva se bradikardija (<60 kod odraslih), a viša od normalne je tahikardija (>100 kod odraslih).

Ovo se komplicira kada pretkomora i komora nisu sinhronizovane i "otkucaj srca" mora biti naveden kao pretkomorni ili komorni (npr. pretkomorna stopa pri fibrilaciji pretkomore je 300-600 otkucaja u minuti, dok ventrikularna stopa može biti normalna (60-100) ili brža (100-150). Kod normalnog srca u mirovanju, fiziološki ritam srca je normalni sinusni ritam (NSR).

Normalni sinusni ritam proizvodi prototip obrazaca P-talasa, QRS kompleksa i T-talasa.

Generalno, odstupanje od normalnog sinusnog ritma smatra se srčanom aritmijom. Dakle, prvo pitanje u tumačenju EKG je da li ili ne postoji sinusni ritam.

Kriterij za sinusni ritam je da se P-talas i QRS-kompleks pojavljuju u omjeru 1:1, implicirajući da je P-talas uzrokuje QRS-kompleks.

Uspostavljeni sinusni ritam, ili ne, osnova drugog faktora je stopa. Za procjenu sinusnog ritma dovoljana je stopa P-talasa ili QRS-kompleksa jer je njihov odnos 1:1.

Ako je stopa prebrza, onda je to sinusna tahikardija, a ako je prespora onda je sinusna bradikardija.

Ako tu nema sinusnog ritma, njegovo određivanje je potrebno prije nego što se nastavi daljnje tumačenje.

Neke aritmije imaju karakteristične nalaze:

Određivanje brzine i ritma potrebno je kako bi se osmislila daljnja interpretacija.

Osi[uredi | uredi izvor]

Srce ima nekoliko osi, ali daleko je najčešće os QRS-kompleksa (reference na "osi" implicitno znače osa QRS).

Svaka os može biti računski određena da se odredi broja koji predstavlja stupnjeve odstupanja od nule ili se može svrstati u nekoliko tipova. QRS-os je generalni pravac ventrikularne depolarizacije talasnog fronta (električni vektor) u frontalnoj ravni.

Često je dovoljno da se klasificiraju osi kao jedan od tri tipa: normalna, lijevo odstupanje ili desno odstupanje.

Podaci o stanovništvu pokazuju da je normalna os QRS od –30° do 105°, sa 0° skupa sa vodom i pozitivnim donjim i negativnim gornjim polom (najbolje je shvatiti grafički kao heksaksijalni referentni sistem).[31] Iza + 105 ° je desno odstupanje, a iza −30° je lijevo odstupanje osi (treći kvadrant −90° do −180° je vrlo rijedak i neodređena os).

Prečica za utvrđivanje da li je QRS-osa normalna je ako je QRS-kompleks uglavnom pozitivan u vodovima I i II (ili vodu I I aVF ako je + 90° gornja granica normalnog).

Normalna QRS osa je uglavnom dolje i lijevo, nakon anatomske orijentacije srca u grudima. Nenormalna osa sugerira promjene u fizičkom obliku i orijentaciji srca ili defekt u sistemu provođenja impulsa koji uzrokuje depolarizaciju komora na abnormalan način.

Klasifikacija Ugao Napomena
Normalno −30° do 105° Normalno
Devijacija lijeve ose −30° do −90° Može indicirati hipertrofiju lijeve komore, fascikularni blok lijeve pretkomore ili stari donji q-talas infarkta miolarda
Devijacija desne ose +105° to +180° Može indicirati hipertrofiju desne komora, lijevi fascikularni blok ili stari lateralni q-talasni infarkt miokarda
Indeterminalna osa +180° to −90° Rijetko viđena; podrazumijeva stanje električne „ničije zemlje“

Raspon normalne ose može biti + 90° ili 105°, ovisno o izvoru.

Amplitude i intervali[uredi | uredi izvor]

Normalni talas EKG

Svi talasi na EKG trasama i intervali između njih imaju predvidivo trajanje, opseg prihvatljivih amplituda (napona) i tipsku morfologiju. Svako odstupanje od normalne trase je potencijalno patološko i stoga ima klinički značaj. Radi lakšeg mjerenje amplituda i intervala, EKG se štampa na grafikonskom papiru po standardnoj skali: svaki 1 mm (jedan mali okvir na standardnom EKG papiru) predstavlja 40 milisekundi vremena na X-osi, a 0,1 milivolti na Y-osi.

Stanje Opis Patologija Trajanje
P-talas P-talas predstavlja depolarizaciju pretkomora. Atrijalna depolarizacija širi se od SA čvora prema AV čvoru, a sa desne strane pretkomore ka lijevoj lijevoj pretkomori P-talas je tipski uspravan u većinmi vodova, izuze aVR; neobična osa P-talasa (obrnuta od ostalih vodova) može indicirati ektopični atrijski pejsmejker. Ako P-talas ima uobičajeno dugo trajanje, može ukazivati na proširenje pretkomore. Obično velika desna pretkomora daje visok, vrhunac P-talasa, dok velika lijeva pretkomora daje dva-nazubljena dvovrha P-talasa. <80 ms
PR interval PR interval se mjeri od početka P talasa do početka QRS kompleksa. Ovaj interval odražava vrijeme električnih impulsa potrebnih da dođu iz sinusnog čvora preko AV čvora. PR interval koji je krać od 120 ms ukazuje da je električni impuls zaobišao AV čvor, kao u Wolf-Parkinson-Whiteovom sindromu. PR-interval koji je konstantno duži od 200 ms se dijagnosticira kao prvi stepen AV bloka. PR-segment (dio puta nakon P-talasa i prije QRS-kompleksa) je obično potpuno ravan, ali može biti u depresiji pri perikarditisu. 120 to 200 ms
Kompleks QRS Kompleks QRS predstavlja brzu depolarizaciju desne i lijeve komore. U poređenju sa pretkomorama, komore imaju veliku mišićnu masu, tako da kompleks QRS obično ima mnogo veću amplitudu nego P-talas. Ako je kompleks QRS širok (više od 120 ms) to sugerira ometanje sistema srčane provodljivosti, kao u LBBB, RBBB ili ventrikularnim ritmovima, kao što je ventrikularna tahikardija. Metabolički problemi poput teške hiperglikemije ili predoziranja TCA mogu proširiti QRS kompleks. Neuobičajeno visok QRS-kompleks može predstavljati znak hipertrofije lijeve komore, a vrlo niska amplituda QRS kompleksa može predstavljati perikardni izliv ili bolest infiltracijskog infarkta. 80 do 100 ms
J-tačka J-tačka je ona na kojoj se završava QRS-kompleks, a počinje ST-segment. J-tačka može biti povišena kao normalna varijanta. Pojava posebnog J talas ili Osbornov talas na J-tački je patognomonična hipotermija ili hiperkalcemija.[32]
ST segment ST-segment povezuje QRS-kompleks i T-talas; predstavlja period kada su komore depolarizirane. Obično je izoelektričan, ali može biti u depresiji ili povišen poslije infarkta miokarda ili ishemije. ST-depresija može biti uzrokovana HLK ili digoksinom. ST-elevacija može biti uzrokovana perikarditisom, Brugada sindromom ili može biti normalna varijanta (visina J-tačke).
T-talas T-talas predstavlja repolarizaciju komora. On je općenito uspravan u svim vodovima, izuzev aVR i V1. Obrnut T-talas može biti znak ishemije miokarda, LVH, visokog intrakranijskog pritiska ili metaboličkih nenormalnosti. Šiljat T-talas može biti znak hiperglikemije ili vrlo ranog infarkta miokarda. 160 ms
Korigirani QT-interval (QTc) QT interval se mjeri od početka QRS-kompleksa do kraja T-talasa. Prihvatljive granice normale variraju sa otkucajima srca, tako da mora biti korigirana na QTc, dijeljenjem sa kvadratnim korijenom RR-intervala. Produženi QTc-interval je faktor rizika za komorne tahiaritmije i iznenadnu smrt. Dugi QT može poticati od genetičkog sindroma ili sporednog efekta određenih lijekova. Neobično kratki QTc može se vidjeti u teškoj hiperkalcemji. <440 ms
U-talas Za U-talas se pretopostavlja da je izazvan repolarizacijom međukoomorske pregrade. Normalno ima nisku amplitudu, a čak mnogo češće potpuno izostaje. Ako je U-talas vrlo istaknut, sumnja se na hipokalemiju, hiperkalcemiju ili hipertiroidizam.[33]

Ishemija i infarkti[uredi | uredi izvor]

Ishemija ili ne-ST elevacija infarkta miokarda može se ispoljiti kao ST-depresija ili inverzija T-talasa. Može također uticati na visoku frekvenciju QRS traka.

ST-elevacija infarkta miokarda ima drugačije karakteristike EKG-a, što se zasniva na protoku vremena od prvog infarkta. Najraniji znak su hiperakutni T-talas, zupca T-talasa zbog lokalnih hiperkalemija u ishemijskom miokardu. To onda napreduje u periodu od nekoliko minuta do podizanja ST-segmenta, najmanje za 1 mm. Tokom perioda od jednog sata, mogu se pojaviti patološki Q i obrnuti T-talasi. Tokom perioda od jednog dana, elevacija ST nestaje. Patološki Q-talasi će uglavnom ostati trajno.[34]

Koronarna arterija koja je blokirana, može se prepoznati u ST-elevaciji infarkta miokarda, na osnovu lokacije ST-vrha. PIGKA opskrbljuje prednji zid srca, pa stoga izaziva ST-elevaciju u prednjim vodovima (V1 i V2). CGLKA opskrbljuje bočni dio srca i zato izaziva ST-elevaciju u lateralnim vodovima (I, aVL i V6). Desna koronarna arterija obično opskrbljuje donje polje srca pa zato izaziva ST-elevaciju u donjim vodovima (II, III i aVF).

Artefakti[uredi | uredi izvor]

Trase EKG su pod uticajem pokreta pacijenta. Neki ritmički pokreti (kao što su drhtanje ili tremor) mogu stvoriti iluziju srčanih aritmija.[35]

Artefakti su iskrivljeni signali uzrokovani sekundarnim unutrašnjim ili vanjskim izvorima, kao što su kretanje mišića ili smetnje u električnom uređaju.[36][37]

Distorzija predstavlja značajne izazove davaocima zdravstvenih usluga,[36] koji primjenjuju različite tehnike[38] i strategijama za sigurno prepoznavanje[39] takvih pogrešnih signala.

Precizno odvajanje EKG artefakata iz pravog EKG signala može imati značajan uticaj na ishode liječenja pacijenta i zakonske obaveze.[40]

Nepravilno postavljanje elektroda (naprimjer, zamjenom dvije elektrode ekstremiteta), procijenjeno je da se dogodi u 0,4% do 4% svih EKG snimaka,[41] i rezultira nepravilnom dijagnozom i liječenjem, uključujući i nepotrebnu trombolitsku terapiju.[42][43]

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Brojne dijagnoze i nalaza mogu biti zasnovani na EKG-u, a mnogi su i gore navedeni. U nastavku je sistematiziran popis tih i još mnogo drugih.

Poremećaji ritma/ Aritmije
Blok srca i problemi provođenje impulsa
Poremećaj elektrolita i otrovanja
Ishemija i infarkti
Structurne promjene

Također pogledajte[uredi | uredi izvor]

Reference[uredi | uredi izvor]

  1. ^ Međedović S., Maslić E., Hadžiselimović R. (2002). Biologija 2. Svjetlost, Sarajevo. ISBN 9958-10-222-6. 
  2. ^ Guyton, A.C. & Hall, J.E. (2006) Textbook of Medical Physiology (11th ed.) Philadelphia: Elsevier Saunder ISBN 0-7216-0240-1
  3. ^ Campbell N. A. et al. (2008). Biology. 8th Ed. Person International Edition, San Francisco. ISBN 978-0-321-53616-7. 
  4. ^ Korene Z., Hadžiselimović R., Maslić E. (2001). Biologija 8. Sarajevo: Svjetlost. ISBN 9958-10-396-6. 
  5. ^ Hadžiselimović R., Maslić E. (1996). Biologija 1. Sarajevo: Federecija Bosne i Hercegovine – Ministarstvo obrazovanja, nauke, kulture i sporta. 
  6. ^ "ECG- simplified. Aswini Kumar M.D.". LifeHugger. Pristupljeno 11 February 2010. 
  7. ^ Walraven, G. (2011). Basic arrhythmias (7th ed.), pp. 1–11
  8. ^ Braunwald E. (ed) (1997), Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Fifth Edition, p. 108, Philadelphia, W.B. Saunders Co.. ISBN 0-7216-5666-8.
  9. ^ Ronald M. Birse,rev. Patricia E. Knowlden Oxford Dictionary of National Biography 2004 (Subscription required) – (original source is his biography written by his wife – Elizabeth Muirhead. Alexandernn Muirhead 1848–1920. Oxford, Blackwell: privately printed 1926.)
  10. ^ Waller AD (1887). "A demonstration on man of electromotive changes accompanying the heart's beat". J Physiol (Lond) 8 (5): 229–34. PMC 1485094. PMID 16991463. 
  11. ^ Rivera-Ruiz M, Cajavilca C, Varon J (29 September 1927). "Einthoven's String Galvanometer: The First Electrocardiograph". Texas Heart Institute journal / from the Texas Heart Institute of St. Luke's Episcopal Hospital, Texas Children's Hospital 35 (2): 174–8. PMC 2435435. PMID 18612490. 
  12. ^ Interwoven W (1901). "Un nouveau galvanometre". Arch Neerl Sc Ex Nat 6: 625. 
  13. ^ a b c Hurst JW (3 November 1998). "Naming of the Waves in the ECG, With a Brief Account of Their Genesis". Circulation 98 (18): 1937–42. PMID 9799216. doi:10.1161/01.CIR.98.18.1937. 
  14. ^ Cooper JK (1986). "Electrocardiography 100 years ago. Origins, pioneers, and contributors". N Engl J Med 315 (7): 461–4. PMID 3526152. doi:10.1056/NEJM198608143150721. 
  15. ^ Takemi Program in International Health Dr. Taro Takemi
  16. ^ Mark, Jonathan B. (1998). Atlas of cardiovascular monitoring. New York: Churchill Livingstone. ISBN 0-443-08891-8. 
  17. ^ a b c d e Masters, Jo; Bowden, Carole; Martin, Carole (2003). Textbook of veterinary medical nursing. Oxford: Butterworth-Heinemann. str. 244. ISBN 0-7506-5171-7. 
  18. ^ Moyer VA (2 October 2012). "Screening for coronary heart disease with electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.". Annals of Internal Medicine 157 (7): 512–8. PMID 22847227. doi:10.7326/0003-4819-157-7-201210020-00514. 
  19. ^ Consumer Reports; American Academy of Family Physicians; ABIM Foundation (2012), "EKGs and exercise stress tests: When you need them for heart disease — and when you don't", Choosing Wisely (Consumer Reports), pristupljeno 14 August 2012 
  20. ^ "Summary of Medical Standards". U.S. Federal Aviation Administration. 2006. Pristupljeno 27 December 2013. 
  21. ^ "Mitigation Strategies for ECG Design Challenges". Analog Devices. Pristupljeno 24 April 2016. 
  22. ^ RESTING 12-LEAD ECG ELECTRODE PLACEMENT AND ASSOCIATED PROBLEMS.DrTanzil
  23. ^ "Electrocardiogram Leads". CV Physiology. 26 March 2007. Pristupljeno 15 August 2009. 
  24. ^ Kavuru, Madhav S.; Vesselle, Hubert; Thomas, Cecil W. (1987). "Advances in Body Surface Potential Mapping (BSPM) Instrumentation". Pediatric and Fundamental Electrocardiography. Developments in Cardiovascular Medicine 56: 315–327. ISBN 978-1-4612-9428-3. ISSN 0166-9842. doi:10.1007/978-1-4613-2323-5_15. 
  25. ^ "Lead Placement". Univ. of Maryland School of Medicine Emergency Medicine Interest Group. Arhivirano s originala, 20 July 2011. Pristupljeno 15 August 2009. 
  26. ^ "Limb Leads – ECG Lead Placement – Normal Function of the Heart – Cardiology Teaching Package – Practice Learning – Division of Nursing – The University of Nottingham". Nottingham.ac.uk. Pristupljeno 15 August 2009. 
  27. ^ "Lesson 1: The Standard 12 Lead ECG". Library.med.utah.edu. Arhivirano s originala, 22 March 2009. Pristupljeno 15 August 2009. 
  28. ^ "Electrocardiogram explanation image". Pristupljeno 28 February 2014. 
  29. ^ Meigas, K; Kaik, J; Anier, A (2008). "Device and methods for performing transesophageal stimulation at reduced pacing current threshold". Estonian Journal of Engineering 57 (2): 154. doi:10.3176/eng.2008.2.05. 
  30. ^ a b Pehrson, Steen M.; Blomströ-LUNDQVIST, Carina; Ljungströ, Erik; Blomströ, Per (1994). "Clinical value of transesophageal atrial stimulation and recording in patients with arrhythmia-related symptoms or documented supraventricular tachycardia-correlation to clinical history and invasive studies". Clinical Cardiology 17 (10): 528–534. PMID 8001299. doi:10.1002/clc.4960171004. 
  31. ^ Surawicz, Borys; Knillans, Timothy (2008). Chou's electrocardiography in clinical practice : adult and pediatric (6th iz.). Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier. str. 12. ISBN 1416037748. 
  32. ^ The "Normothermic" Osborn Wave Induced by Severe Hypercalcemia
  33. ^ Houghton, Andrew R; Gray,D avid (2012). Making Sense of the ECG, Third Edition. Hodder Education. str. 214. ISBN 978-1-4441-6654-5. 
  34. ^ Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP (2000). "Myocardial infarction redefined—a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction". J Am Coll Cardiol 36 (3): 959–69. PMID 10987628. doi:10.1016/S0735-1097(00)00804-4. 
  35. ^ Segura-Sampedro, Juan José; Parra-López, Loreto; Sampedro-Abascal, Consuelo; Muñoz-Rodríguez, Juan Carlos (2015). "Atrial flutter EKG can be useless without the proper electrophysiological basis". International Journal of Cardiology 179: 68–9. PMID 25464416. doi:10.1016/j.ijcard.2014.10.076. 
  36. ^ a b Takla, George; Petre, John H.; Doyle, D John; Horibe, Mayumi; Gopakumaran, Bala (2006). "The Problem of Artifacts in Patient Monitor Data During Surgery: A Clinical and Methodological Review". Anesthesia & Analgesia 103 (5): 1196. doi:10.1213/01.ane.0000247964.47706.5d. 
  37. ^ Kligfield, Paul; Gettes, Leonard S.; Bailey, James J.; Childers, Rory; Deal, Barbara J.; Hancock, E. William; van Herpen, Gerard; Kors, Jan A.; Macfarlane, Peter (2007-03-13). "Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology". Circulation 115 (10): 1306–1324. PMID 17322457. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180200. 
  38. ^ http://northstarcpr.com/wordpress/ecg/tell-the-difference-between-artifact-and-ventricular-fibrillation-in-an-ecg/
  39. ^ Jafary, Fahim H (2007). "The "incidental" episode of ventricular fibrillation: A case report". Journal of Medical Case Reports 1: 72. PMC 2000884. PMID 17760955. doi:10.1186/1752-1947-1-72. 
  40. ^ Mangalmurti, Sandeep; Seabury, Seth A.; Chandra, Amitabh; Lakdawalla, Darius; Oetgen, William J.; Jena, Anupam B. (2014). "Medical professional liability risk among US cardiologists". American Heart Journal 167 (5): 690. PMID 24766979. doi:10.1016/j.ahj.2014.02.007. 
  41. ^ Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording (2007) Velislav N. Batchvarov, Marek Malik, A. John Camm, Europace, Oct 2007
  42. ^ Chanarin, N., Caplin, J., & Peacock, A. (1990). “Pseudo reinfarction”: a consequence of electrocardiogram lead transposition following myocardial infarction. Clinical cardiology, 13(9), 668–669.
  43. ^ Guijarro-Morales, A., Gil-Extremera, B., & Maldonado-Martín, A. (1991). ECG diagnostic errors due to improper connection of the right arm and leg cables. International Journal of Cardiology, 30(2), 233–235.

Vanjski ovi[uredi | uredi izvor]